Esquistossomose

Esquistossomose – Definição

Doença transmissível, causada por um verme pequeno, conhecido como Schistosoma mansoni, que tem a água como meio de transmissão e que ao atingir a fase adulta vive nos vasos sangüíneos do homem.

A esquistossomose é uma doença conhecida desde a antiguidade. O exame de múmias do antigo Egito, revelou lesões produzidas pela doença.

O nome bilharziose (esquistossomose) vem de Theodor Bilharz, um patologista alemão, que identificou os vermes em 1851.

Em 1852, Bilharz descobriu o verme causador da doença, Schistosoma.

Posteriormente, verificou-se a existência de cinco espécies de Schistosoma, que causam a doença ao homem: S.mansoni, S.haematobium, S.japonicum, S. intercalatum e S.mekongi.(este último descoberto mais recentemente).

No Brasil, a transmissão da doença teve início com a chegada dos escravos africanos que se localizaram em áreas onde existia caramujo-planorbídeo.

A descoberta dos primeiros casos, aconteceu em 1951.(Pirajá da Silva)

Esquistossomose – O Que é

A esquistossomose é uma doença parasitária que não é contagiosa diretamente de pessoa para pessoa.

As infecções associadas a vermes apresentam alguns dos problemas de saúde mais universais do mundo. Na verdade, apenas a malária é responsável por mais doenças do que a esquistossomose.

Os esquistossomos são prevalentes em áreas rurais e urbanas periféricas de 74 países da África, Ásia e América Latina. Na China Central e no Egito, a doença representa um grande risco para a saúde.

Existem cinco espécies de esquistossomos que são prevalentes em diferentes áreas do mundo e produzem sintomas um pouco diferentes:

O Schistosoma mansoni é difundido na África, Mediterrâneo Oriental, Caribe e América do Sul e só pode infectar humanos e roedores.
S. mekongi é prevalente apenas na bacia do rio Mekong na Ásia.
O S. japonicum está limitado à China e às Filipinas e pode infectar outros mamíferos, além de humanos, como porcos, cães e búfalos. Como resultado, pode ser mais difícil controlar doenças causadas por esta espécie.
S. intercalatum é encontrado na África central.
S. haematobium ocorre predominantemente na África e no Mediterrâneo Oriental.

A esquistossomose intestinal, causada por Schistosoma japonicum, S. mekongi, S. mansoni e S. intercalatum, pode levar a complicações graves do fígado e do baço. A esquistossomose urinária é causada pelo S. haematobium.

É difícil saber quantos indivíduos morrem de esquistossomose a cada ano porque os atestados de óbito e os registros dos pacientes raramente identificam a esquistossomose como a principal causa de morte.

As estimativas de mortalidade variam de acordo com o tipo de infecção por esquistossomose, mas geralmente são baixas, por exemplo, 2,4 de 100.000 morrem a cada ano por infecção por S. mansoni.

O verme começa a vida como um ovo em uma fonte de água doce, como uma lagoa, lago ou riacho. Ele eclode em uma larva e, se o tipo certo de caracóis aquáticos viver nessa água, a larva encontrará e entrará em um caracol. Lá ele passa por vários estágios de desenvolvimento. Durante a última fase no caracol, o parasita se transforma em uma larva que pode nadar. Em seguida, sai do caracol e volta à água, onde pode entrar em contato com uma pessoa; a larva pode sobreviver na água por até 2 dias sem um hospedeiro humano. Quando as pessoas tomam banho, caminham, nadam ou lavam roupas na água, o parasita pode penetrar na pele nua e entrar na corrente sanguínea. Uma vez no sangue, amadurece em um verme adulto.

Dependendo da espécie, os vermes adultos fêmeas depositam seus ovos nos vasos sanguíneos perto da bexiga ou do fígado da pessoa. Os ovos se movem gradualmente para o trato urinário, fígado e intestinos.

Com o tempo, alguns ovos passam pelo trato urinário e intestinos e são excretados quando a pessoa urina ou evacua. Se as fezes (resíduos excretados) de uma pessoa infestada contaminam uma fonte de água doce, como um lago, os ovos podem entrar na água e iniciar o ciclo de vida do parasita novamente.

Esquistossomose – Epidemiologia

Esquistossomose

Há 200 milhões de casos em todo o mundo. Endêmica em várias regiões tropicais e subtropicais do globo terrestre, com estimativas de mais de 200.000 mortes por ano, o Schistosoma tem várias espécies com interesse clínico.

As mais significativas são: o S. mansoni, o S. japonicum e o S. hematobium.

1. Schistosoma mansoni: É endémico em toda a África subsaariana, incluindo Angola, Moçambique e Guiné-Bissau. Existe também no Egipto (o S.hematobium é mais importante neste país), no delta do Nilo, em Madagáscar, e na peninsula da Arábia. No Brasil é causada também pelo S.mansoni, que veio provavelmente trazido da costa ocidental da África para a região nordeste do país com o tráfico de escravos e a inadequada exploração dos recursos hídricos.

No entanto também existe no Sul, mas é rara na Amazónia. Hoje a estimativa de prevalência é de dez milhões de indivíduos infectados, com 60 a 80 % morando na região nordeste.

Outras regiões das Américas que também têm parasitas trazidos pelos escravos são a Guianas, a Venezuela e as Caraíbas. O hospedeiro intermédiario são os caracois (caramujos) do género Biomphalaria, cujas principais espécies são o B. glabrata, o B. straminea e o B. tenagophila. Tem reservatórios animais nos (ou seja também infecta os) macacos, roedores e cães.

2. Schistosoma hematobium: existe em toda a África Subsaariana incluindo Angola, Moçambique e Guiné-Bissau; o Egipto e a Mesopotâmia (Iraque) são particularmente afetados; e há focos menores no Norte de África, Península da Arábia e Índia. Já foram descritos casos endémicos no Algarve, Portugal mas são muito raros. Alguns especialistas acreditam que foram importados do Norte de África aquando da invasão dos mouros no século VIII. O hospedeiro intermediário são os caracois do género Bulinus com reservatório em macacos.

3. Schistosoma intercalatum: existe apenas na floresta tropical do Congo. O seu caracol hospedeiro intermediario é o Bulinus, e os resenvatórios são as ovelhas e cabras.

4. Schistosoma japonicum: endémico no sul da China, Filipinas, algumas ilhas da Indonésia, Malásia. Hospedeiro intermediario é o caracol Oncomelania, com reservatório no gado, bufalos, cães, porcos e roedores.

5. Schistosoma mekongi: existe apenas na Indochina: Vietname, Laos e Cambodja. O hospedeiro intermediário são os caracois do género Neotricula, com reservatório nos cães.

6. Schistosoma malayense: endémico na Malásia.

As larvas e os caracois preferem as águas paradas. No Egipto e Iraque são comuns no periodo das cheias nos campos irrigados, enquanto no oriente infestam os campos alagados do arroz.

Esquistossomose – Ciclo evolutivo

Esquistossomose

Desenvolve-se em duas fases: uma no interior do caramujo e outra no interior do homem. O homem, quando doente, elimina ovos do verme pelas fezes.

Estes, em contato com a água, rompem-se e libertam o miracídio que é a larva ciliada, que nada ativamente, penetrando no caramujo. No caramujo, realiza-se um processo de desenvolvimento, e que ao final de vinte a trinta dias atinge a última fase larvária que são as cercárias, iniciando a sua eliminação. Estas nadam ativamente, podendo permanecer vivas por algumas horas, dependendo das condições ambientais, que vão penetrar na pele de pessoas, iniciando a fase no homem. No homem, as cercárias alcançam a corrente sangüínea, passando pelos pulmões, coração até chegar no fígado.

Este processo dura em torno de dez dias. No vigésimo sétimo dia já se encontra vermes acasalados e a postura de ovos pode começar no trigésimo dia. A partir do quadragésimo dia se encontra ovos nas fezes.

Esquistossomose – Barriga D’água

Esquistossomose – Barriga D’água

A esquistossomose é uma verminose que ataca milhões de brasileiros, os quais entram em lagoas ou rios infectados pelas larvas do Schistosoma mansoni, verme platelminte que se utiliza de um caramujo de água doce como hospedeiro intermediário.

As margens dos grandes rios e lagos, ou mesmo de pequenos riachos, valetas, poços, brejos, etc., são lugares onde vivem os moluscos transmissores das microscópicas larvas dos vermes causadores da doença.

Originária da África e trazida ao Brasil pelos escravos africanos, a doença espalhou-se rapidamente. Ao mesmo tempo que os escravos eram enviados às mais diversas regiões do país, os moluscos transmissores também eram encontrados em quase todas as regiões onde nunca tinha havido saneamento báscio. Desta forma, desde a época da colonização, as condições para a disseminação da doença sempre foram favoráveis.

Os Estados do Brasil onde a esquistossomose se apresenta com maior freqüência são: Bahia, Minas Gerais, Pernambuco, Paraíba, Rio Grande do Norte, Alagoas, Sergipe e Espírito Santo.

Estima-se que mais de 12 milhões de brasileiro sejam portadores desta verminose.

Os esquistossomos são vermes dióicos, com cerca de 1 cm de comprimento. O macho apresenta a região anterior curta e cilíndrica e a posterior achatada, geralmente enrolada, com um sulco ou canal onde a fêmea, mais delgada e longa, fica alojada durante sua vida, inclusive no acasalamento. Ambos apresentam duas ventosas, uma oral e outra ventral, na parte anterior do corpo, para a fixação no interior dos vasos sangüíneos.

Os moluscos transmissores do S. mansoni pertencem principalmente ao gênero Biomphalaria, família dos Planorbídeos. Vivem somente em valas, canais de irrigação, tanques, represas, água estagnada com vegetação, margens de rios e lagoas, evitando as correntezas.

Adaptam-se melhor quando a temperatura está entre 20º e 25ºC, período em que há abundância de matéria orgânica. O número de caramujos aumenta em épocas de chuvas e diminui com as secas.

Estes caramujos são facilmente reconhecíveis pelo fato de terem sua concha plana e enrolada (daí, o nome Planorbídeos). Poucas espécies de caramujos dulcícolas são capazes de transmitir a esquistossomose.

Como se multiplicam com muita facilidade, podem contaminar toda uma grande área.

Esquistossomose – Causas e sintomas

Esquistossomose

Todas as cinco espécies são contraídas da mesma forma, através do contato direto com água doce infestada com a forma de vida livre do parasita conhecida como cercárias. A construção de barragens, sistemas de irrigação e reservatórios e os movimentos de grupos de refugiados introduzem e espalham a esquistossomose.

Os ovos são excretados na urina e fezes humanas e, em áreas com saneamento precário, contaminam as fontes de água doce. Os ovos se abrem para liberar uma forma do parasita chamado miracídio. Os caracóis de água doce ficam infestados com o miracídio, que se multiplica dentro do caracol e amadurece em múltiplas cercárias que o caracol ejeta na água. As cercárias, que sobrevivem fora de um hospedeiro por 48 horas, penetram rapidamente na pele intacta, no revestimento da boca ou no trato gastrointestinal. Uma vez dentro do corpo humano, os vermes penetram na parede da veia mais próxima e viajam para o fígado, onde crescem e amadurecem sexualmente. Os vermes machos e fêmeas maduros se acasalam e migram para os intestinos ou para a bexiga, onde ocorre a produção de ovos.

Um verme fêmea pode colocar uma média de 200 a 2.000 ovos por dia por até vinte anos. A maioria dos ovos deixa a corrente sanguínea e o corpo através dos intestinos. Alguns dos ovos não são excretados, no entanto, e podem se alojar nos tecidos. É a presença desses ovos, e não os próprios vermes, que causa a doença.

Esquistossomose – Primeiros sintomas de infecção

Muitos indivíduos não apresentam sintomas. Se presente, geralmente leva de quatro a seis semanas para que os sintomas apareçam. O primeiro sintoma da doença pode ser um mal-estar geral.

Dentro de doze horas de infecção, um indivíduo pode queixar-se de uma sensação de formigamento ou erupção cutânea leve, comumente referida como “coceira do nadador”, devido à irritação no ponto de entrada.

A erupção que pode se desenvolver pode imitar a sarna e outros tipos de erupções cutâneas. Outros sintomas podem ocorrer duas a dez semanas depois e podem incluir febre, dor, tosse, diarreia ou aumento da glândula. Esses sintomas também podem estar relacionados à esquistossomose aviária, que não causa mais sintomas em humanos.

Esquistossomose – Febre Katayama

Outra condição primária, chamada febre de Katayama, também pode se desenvolver a partir da infecção por esses vermes, e pode ser muito difícil de reconhecer. Os sintomas incluem febre, letargia, erupção de inchaços temporários pálidos associados a erupção cutânea grave (urticariforme), aumento do fígado e do baço e broncoespasmo.

Esquistossomose intestinal

Na esquistossomose intestinal, os ovos ficam alojados na parede intestinal e causam uma reação do sistema imunológico chamada reação granulomatosa. Esta resposta imune pode levar à obstrução do cólon e perda de sangue. O indivíduo infectado pode ter o que parece ser uma barriga. Os ovos também podem se alojar no fígado, levando à pressão alta através do fígado, baço aumentado, acúmulo de líquido no abdômen (ascite) e dilatações potencialmente fatais ou áreas inchadas no esôfago ou no trato gastrointestinal que podem rasgar e sangrar profusamente (varizes esofágicas). Raramente, o sistema nervoso central pode ser afetado. Indivíduos com esquistossomose crônica ativa podem não se queixar de sintomas típicos.

Esquistossomose do trato urinário

A esquistossomose do trato urinário é caracterizada por sangue na urina, dor ou dificuldade para urinar e micção frequente e está associada ao S. haematobium. A perda de sangue pode levar à anemia por deficiência de ferro. Uma grande porcentagem de pessoas, especialmente crianças, que são moderadamente a fortemente infectadas apresentam danos no trato urinário que podem levar ao bloqueio do trato urinário e câncer de bexiga.

Esquistossomose – Diagnóstico

O diagnóstico e o tratamento adequados podem exigir um especialista em doenças tropicais porque a doença pode ser confundida com malária ou febre tifóide nos estágios iniciais.

O profissional de saúde deve fazer um histórico completo de viagens em áreas endêmicas. A erupção, se presente, pode imitar a sarna ou outras erupções cutâneas, e os sintomas gastrointestinais podem ser confundidos com os causados por doenças bacterianas ou outros parasitas intestinais.

Essas outras condições precisarão ser excluídas antes que um diagnóstico preciso possa ser feito. Como resultado, evidências clínicas de exposição à água infectada juntamente com achados físicos, um teste negativo para malária e um número aumentado de um tipo de célula imune, chamada eosinófila, são necessários para diagnosticar a esquistossomose aguda.

Os ovos podem ser detectados nas fezes ou na urina. Testes de fezes repetidos podem ser necessários para concentrar e identificar os ovos. Os exames de sangue podem ser usados para detectar um determinado antígeno ou partícula associada ao esquistossomo que induz uma resposta imune. Pessoas infectadas com esquistossomose podem não testar positivo por seis meses e, como resultado, os testes podem precisar ser repetidos para obter um diagnóstico preciso. O sangue pode ser detectado visualmente na urina ou com tiras químicas que reagem a pequenas quantidades de sangue.

Técnicas de imagem sofisticadas, como ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), podem detectar danos nos vasos sanguíneos do fígado e visualizar pólipos e úlceras do trato urinário, por exemplo, que ocorrem em os estágios mais avançados. S. haematobium é difícil de diagnosticar com ultra-som em mulheres grávidas.

Esquistossomose – Prognóstico

Se tratado precocemente, o prognóstico é muito bom e a recuperação completa é esperada. A doença é tratável, mas as pessoas podem morrer dos efeitos da esquistomíase não tratada.

A gravidade da doença depende do número de vermes, ou carga de vermes, além de quanto tempo a pessoa foi infectada. Com o tratamento, o número de vermes pode ser substancialmente reduzido e as condições secundárias podem ser tratadas. O objetivo da Organização Mundial da Saúde é reduzir a gravidade da doença, em vez de interromper completamente a transmissão da doença. Há, no entanto, pouca imunidade natural à reinfecção. Indivíduos tratados geralmente não requerem retratamento por dois a cinco anos em áreas de baixa transmissão. A Organização Mundial da Saúde fez da pesquisa para desenvolver uma vacina contra a doença uma de suas prioridades.

Esquistossomose – Prevenção

A prevenção da doença envolve vários alvos e requer um compromisso comunitário de longo prazo. Pacientes infectados requerem diagnóstico, tratamento e educação sobre como evitar a reinfecção de si mesmos e de outros. Instalações de saúde adequadas precisam estar disponíveis, os sistemas de água devem ser tratados para matar os vermes e controlar as populações de caracóis, e o saneamento deve ser melhorado para evitar a propagação da doença.

Esquistossomose – Profilaxia

Saneamento básico com esgotos e água tratadas. Erradicação dos caramujos que são hospedeiros intermediários.

Protecção dos pés e pernas com botas de borracha quando é feita a cultura do arroz e outros vegetais. Infor

mando a população sobre a doença e servindo água de qualidade a populaação.

Não entrar em águas que tenham caramujos.

Esquistossomose – Tratamento

Esquistossomose

As duas únicas drogas recomendadas pela Organização Mundial da Saúde são a oxamniquine e o praziquantel, que podem ser contraindicadas devido ao quadro clínico grave do paciente, pelo menos até que haja melhora.

O tratamento cirúrgico é reservado para as complicações, como o hiperesplenismo (esplenomegalia maciça) com manifestações clínicas, onde é indicado a esplenectomia, e no casos de sangramentos maciços por varizes esofágicas, quando é feita a desvascularização esofagogástricsa com esplenectomia e anastomose esplenorrenal distal.

A utilização de propanolol tem sido útil na profilaxia da hemorragia digestiva por redução da pressão portal do gradiente de pressão venosa hepática e do fluxo da veia ázigos.

O octreotide é usado no sangramento agudo com sucesso.

Esquistossomose – Transmissão

Depende da presença de portador humano, eliminando ovos do verme nas fezes; da existência de hospedeiro intermediário, que é o caramujo; e do contato do homem com a água contendo cercárias de S. mansoni.

Período de incubação: Geralmente quatro a seis semanas após a infecção.

Período de transmissibilidade: O homem, uma vez infectado, pode continuar eliminando ovos por vários anos, desde que ocorra a reinfecção.

Quadro clínico: A maioria das pessoas é assintomática. Naquelas com sintomas pode apresentar uma fase aguda e outra crônica.

Na fase aguda

Geralmente só é percebida em pessoas de área não endêmica e depende do número de cercárias infectantes. Inicialmente, surge uma coceira e vermelhidão no local de penetração da cercária. Pode apresentar febre, suor frio, dor de cabeça, dores musculares, cansaço, perda de apetite, emagrecimento, tosse, dores de barriga. Algumas pessoas relatam enjôos e vômitos. O fígado fica um pouco aumentado e doloroso a palpação.

Na fase crônica: pode existir de três formas, intestinal, hepato-intestinal e hepato-esplênica. Na primeira forma a diarréia é o sintoma mais comum. Pode acontecer perda de apetite, cansaço e barriga dolorosa a palpação. Na forma hepato-intestinal os sintomas são os mesmos anteriores, porém mais acentuados.

Fígado aumentado de volume. A forma hepato-esplênica tem este nome devido a lesões no fígado e baço. Indivíduo queixa-se de tumor na barriga, já que o fígado e baço estão muito aumentado de volume.

A lesão no fígado leva o aparecimento de varizes no esôfago, vômitos com sangue nas fezes. Pode ocorrer aumento do tamanho da barriga, com presença de líquido (barriga d’água).

Esta forma aparece nas áreas com mais casos no Brasil, Nordeste e Minas Gerais.

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