Placenta Prévia

Placenta prévia – O que é

A placenta é um órgão dentro do útero (útero) através do qual o feto recebe nutrientes (alimentos) e de oxigênio, bem como a remoção de resíduos de produtos.

Ele está ligado à parede do útero por muitos vasos sanguíneos.

Normalmente, a posição da placenta irá mover-se como o útero crescendo e se estendendo, de modo que, eventualmente, através dos últimos três meses de gravidez, que deve estar perto do início do útero.

Em alguns casos, no entanto, (uma em 200 gravidezes) a placenta permanece na parte inferior do útero, e parcialmente ou completamente cobre o colo do útero (pescoço do útero). Isto é conhecido como placenta prévia.

Placenta prévia ocorre em quatro graus, variando de menor a maior:

Grau 1 – (menor) a placenta é principalmente na parte superior do útero, mas alguns estende para a parte inferior.
Grau 2 – (marginal) a placenta atinge o colo do útero, mas não cobri-lo.
Grau 3 – (principal) da placenta cobre parcialmente o colo do útero.
Grau 4 – (major) a placenta cobre completamente o colo do útero (o mais grave tipo de placenta prévia).

Placenta prévia é um termo dado a uma posição anormalmente baixo da placenta de tal forma que fica perto, ou cobre o orifício cervical interno.

É uma condição potencialmente fatal tanto para a mãe eo bebê, o que pode resultar em sangria. Como tal, diagnóstico pré-natal é essencial para preparar adequadamente para o parto.

Placenta prévia – Tipos

Placenta

O termo Placenta Prévia abrange todas as inserções da placenta no segmento inferior do útero.

São diferentes tipos de placenta prévia: laterais (ou de implantação baixa), marginais e centrais (estas também podem ser sub-divididas em centrais-parciais e centrais-totais).

Os tipos de placenta prévia são os seguintes:

1- Placenta Prévia central-total: O orifício interno do colo está inteiramente coberto pela placenta, que se vê assim pelo exame especular como através do aminioscópio. O tecido placentário é identificado pelo dedo explorador (cerca de 30 a 40 % dos casos).

2- Placenta Prévia central-parcial: O orifício interno está cerrado incompletamente pela placenta. Podem ver-se ou tocar, tanto as membranas ovulares como o tecido placentário (aproximadamente 30%).

3- Placenta Prévia marginal: A borda placentária, que tangencia o orifício interno, será percebida pelo toque, mas se deixa ver com dificuldade (pelo aminioscópio e pela visão desarmada) (por volta de 30 %).

4- Implantação baixa da placenta: Essa não se vê, nem se toca, mas a palpação percebe quando inserida na face ventral do segmento inferior.

Resumindo: A placenta prévia central cobre o orifício interno. Na marginal, a placenta atinge-o e na lateral, a placenta não o alcança.

FREQÜÊNCIA E INCIDÊNCIA

A freqüência de placenta prévia está vinculada à paridade. Aproximadamente 1:1500 partos nas primigravídicas e 1:20 nas de grande multiparidade.

A incidência de placenta prévia baseada em ponto-de-vista anatômico varia de acordo com o critério utilizado: localização da placenta, presença ou não de hemorragia e o serviço onde foi realizado o levantamento.

ETIOLOGIA E PATOGENIA

As mulheres acima de 35 anos possuem 3,5 vezes mais possibilidade de apresentar placenta prévia que aquelas com menos de 25 anos. As mulheres multíparas apresentam mais risco de placenta prévia que as primíparas ou nulíparas (a relação entre nulíparas e multíparas é de 1:5). Mulheres já submetidas a partos cesáreas e curetagem possuem risco aumentado de placenta prévia, pois o ovo tem tropismo por áreas de cicatrizes. Aquelas que apresentam quadro de endometrite anterior também tem risco aumentado de placenta prévia. A placenta prévia também pode ocorrer nos casos em que o ovo alcança a fase de implantação (blastocisto) mais lentamente (período superior a 07 dias) e, com isso, insere-se no segmento inferior do útero.

PATOGENIA DA HEMORRAGIA

A hemorragia espontânea produz-se porque a placenta se descola, rompendo-se as relações vilodeciduais, ao se formar ou distender o segmento inferior. A incessante e progressiva atividade uterina comanda esses fenômenos.

Na placenta prévia marginal, o sangramento vem, preferencialmente, da ruptura do seio marginal e menos do sítio placentário. Eis porque não há perdas sangüíneas durante a gravidez, em algumas pacientes, mesmo após o apagamento do colo e a formação do segmento inferior.

SINTOMATOLOGIA E DIAGNÓSTICO

A hemorragia é o sintoma principal da placenta prévia e, por sua vez, a placenta prévia é a causa principal de hemorragia no 3º trimestre. Esta hemorragia indolor, de vermelho-sangue vivo, desvinculada de quaisquer esforços ou traumatismos, presente em mais de 90% dos casos de placenta prévia, por via-de-regra despontando no último trimestre, em torno de 34 semanas, mais raramente durante o trabalho de parto.

Ao lado da hemorragia, acompanhando-a ou sucedendo-a, apresentam-se outros sintomas, de freqüência relativa na placenta prévia:

Sinais gerais: Decorrentes da hemorragia e a ela proporcionados.

Sinais físicos: A palpação identificará a má acomodação do feto e nos casos favoráveis reconhece a placenta inserida na face ventral do seguimento inferior (o que será impossível tratando-se de implementações dorsais), sob a forma de massa espessa ou depressível. O sangramento genital é o sintoma marcante da placenta prévia. Geralmente, manifesta-se na segunda metade da gestação, com mais freqüência no terceiro trimestre, de início de cessar súbitos, repetitivo e, em geral progressivo. Os dados sobre a quantidade de sangramento, idade gestacional, fatores de piora e história da gestação atual devem ser obtidos com detalhes.

Freqüentemente, a paciente relata sangramento após relação sexual. Ocasionalmente, o sangramento poderá ser associado a contrações uterinas, o que nos leva a pensar também em descolamento prematuro de placenta.

O exame especular permite avaliar a intensidade do sangramento (presença de coágulos) e as condições do colo. O toque vaginal não deve ser realizado nas pacientes com sangramento vaginal, a menos que a localização placentária seja conhecida. As placentas prévias central e parcial poderão cursar com sangramento vultuoso até o toque, devendo o mesmo ser realizado em ambiente hospitalar.

Também deverão ser realizados exames laboratoriais: eritrograma, tipagem sangüínea ABO e Rh, e estudo da coagulação.

A ultrassonografia (preferencialmente pela via transvaginal) confirmará a hipótese diagnóstica, além de diagnosticar a idade gestacional e de avaliar a vitalidade fetal. Constitui o método de escolha para o diagnóstico de placenta prévia, com acuidade de 95%. O diagnóstico ultra-sonográfico de placenta prévia dependerá da idade gestacional. Antes de 32 semanas, o correto seria a denominação de inserção baixa da placenta porque, após essa idade gestacional, ocorrerá a formação do segmento inferior e a placenta poderá “migrar”, não se caracterizando a placenta prévia. A porcentagem de involução da inserção baixa de placenta em placentação normal, após 32 semanas, chega a 90%. Assim, somente 10% das inserções baixas de placenta confirmar-se-ão como placenta prévia.

TRATAMENTO

Duas condutas orientam o tratamento da placenta prévia, contemporização e intervenção, aquela indicada antes da maturidade fetal (36-37 semanas), essa se há garantias da viabilidade fetal. Vários fatores influenciarão no tratamento da placenta prévia. A idade gestacional, a viabilidade fetal, o volume de sangramento vaginal, a classificação da placenta prévia, a apresentação fetal, a posição e a situação fetal, o grau de dilatação cervical e a presença ou não de contrações uterinas são variáveis que indicarão a conduta correta.

Em gestações menores de 37 semanas, a conduta será expectante, desde que o sangramento não coloque a gestante em risco. Em gestações acima de 37 semanas, a conduta será a interrupção da gravidez. A cesariana é a via de eleição na placenta prévia. A via de parto vaginal é reservada para pacientes com placenta prévia marginal e apresentação cefálica.

COMPLICAÇÕES

As complicações associadas à placenta prévia podem ser divididas em maternas e fetais. As maternas são hemorragia, choque, infecção, traumas operatórios e óbito materno. E as fetais são prematuridade, ruptura prematura das membranas, e apresentações anômalas.

PROGNÓSTICO

As taxas de mortalidade materna por placenta prévia decaíram com o uso freqüente da cesariana, a hemotransfusão e o aprimoramento das técnicas de anestesia para menos de 1%.

A mortalidade perinatal permanece elevada, entre 10% a 20%.

Rotura de útero

Há consenso dos autores em confinar a síndrome clínica da rotura uterina à prenhez de 28 ou mais semanas de duração. Como regra, pode-se afirmar que a rotura uterina traduz séria falta, omissão ou comissão, na assistência obstétrica. Há, no entanto, raros casos, realmente espontâneos e, de certo modo, inevitáveis.

INCIDÊNCIA

Varia, necessariamente, com o tipo de assistência obstétrica, não havendo como cotejar maternidades de pronto-socorro e aquelas destinadas a atender, com exclusividade, camadas médias e altas da sociedade. Pesquisas demonstram que a presença de cicatrizes uterinas (cesáreas ou miotomias anteriores), má qualidade no atendimento, grande multiparidade, desproporção cefalopélvica, manobras intracavitárias. Comprova-se que a rotura uterina em órgãos sem cicatriz é, atualmente, excepcional na prática obstétrica.

CLASSIFICAÇÃO

Quanto à época da ocorrência:

a) durante a gravidez;

b) durante o parto.

Quanto ao determinismo:

Muito divulgado é considerar roturas espontâneas e traumáticas, havendo quem acrescente classe especial para deiscência de cicatriz de histerostomia.

As roturas do útero são completas ou incompletas; as primeiras quando a solução de continuidade é de toda a parede uterina; as outras, se permanece a integridade de uma estrutura (serosa ou mucosa).

A rotura dá-se no corpo, no segmento ou no colo. Essas, conquanto, incidindo em parte da matriz.

ROTURA UTERINA DURANTE A GRAVIDEZ

São extremamente raras. As traumáticas podem decorrer de queda sobre o ventre, pontapés, acidentes de trânsito, versão por manobra externa, ferimentos penetrantes por arma branca ou de fogo. Em todos os casos é mais provável quanto mais é avançada a idade da gravidez.

ROTURA UTERINA DURANTE O TRABALHO DE PARTO

Há fatores precipitantes e outros determinantes.

Os primeiros enfraquecem a parede do útero (cicatrizes, adenomiose, miomas etc.); os segundos eficazes em terreno propício, e quando muito intensos, causam o acidente mesmo em útero hígido: são os traumatismos e as hipercinesias.

As roturas espontâneas ocorrem sem interferência de elementos externos.

Podem estar relacionadas a esses distúrbios: alterações degenerativas, hialinas ou gordurosas; multiparidade; processos infecciosos; penetração anômala do miométrio pelo trofoblasto; adenomiose e as cicatrizes uterinas (o mais importante fator predisponente a rotura do útero).

As roturas provocadas resultam de traumas diversos, sobretudo obstétricos, ou do aumento da contratilidade do útero pela administração de ocitócitos; aquelas são as roturas traumáticas e as outras, conquanto induzidas, têm fisiopatologia semelhante às espontâneas.

SINTOMATOLOGIA

A rotura do útero pode se processar de maneira subitânea, inapercepta, sem sintoma que denuncie sua iminência, como se anunciar por distensão exagerada do segmento.

A rotura uterina consumada pode ser apreciada por sinais e sintomas característicos: dor; choque; hemorragia; paralisação do trabalho de parto (útero roto não trabalha). Nas roturas incompletas o diagnóstico não aparece tão claro e o útero pode continuar a esboçar metrossístoles discretas.

Inspeção: Nas pacientes com pequeno panículo adiposo, notam-se duas saliências, uma representada pelo útero vazio, a outra constituída pelo feto em situação indiferente.

Palpação: Nas hemorragias profusas, intracavitárias, o hemoperitônio pode denunciar pela macicez dos flancos, variável com a mudança de decúbito.

Toque: Permite a revisão da cavidade uterina quando ela se encontrar vazia, e evidencia a sede e a extensão da lesão, confirmando o diagnóstico, confirmando o diagnóstico.

PROGNÓSTICO

O prognóstico fetal é muito grave, desanimador. As simples deiscências são mais favoráveis e há estatísticas sem letalidade, imediato socorro, pela laparotomia.

TRATAMENTO

Fundamental é a profilaxia: vigilância de todas as pacientes, exames cuidadosos, expectação monitorada, quando possível, intervenção oportuna.

Suspeitada ou diagnosticada a rotura, devem ser consideradas as seguintes situações clínicas:

O feto permanece na cavidade uterina. Sendo possível sua retirada por via transpelvina, pratica-se simples aplicação de fórcipe, ou, morto o concepto, uma embriotomia; nunca a versão. A seguir, retirada a placenta, confirma-se a rotura pela revisão da cavidade e trata-se do útero lesado imediatamente, por via abdominal, recorrendo-se diretamente à laparotomia.

Na rotura completa, com extrusão do feto para a cavidade peritoneal, é o diagnóstico mais fácil e a conduta uma só, a laparotomia.

Após a abertura do abdome, realizar cuidadoso inventário das lesões: sede, extensão, propagação à bexiga, ureter, artéria uterina, órgão convizinhos. Não deixar de observar o estado da parede dorsal do segmento inferior e o dos fundos de saco. A histerorrafia é mais aconselhável que a histerectomia; exceto quando a lesão alcançar o colo ou a órgão genital feminino.

Placenta prévia – Útero

Placenta

Trata-se de uma implantação anormal da placenta cobrindo totalmente o colo do útero.

Ocorre principalmente em mulheres com cirurgias anteriores.

A possibilidade de migração da placenta para uma localização normal é muito pouco provável.

Caso haja sangramento no início da gravidez, ou em qualquer época, o repouso absoluto, é fundamental. Se não houver a migração para uma localização normal o parto via abdominal (cesariana) deve ser considerado. Há uma grande possibilidade de descolamento da placenta e hemorragia grave.

Placenta prévia parcial ou placenta baixa

Trata-se de uma implantação anormal da placenta próxima ao colo do útero.

Ocorre principalmente em mulheres com cirurgias anteriores.

Na maioria das vezes o crescimento do útero faz com que a placenta se afaste do colo adquirindo uma localização normal.

Caso haja sangramento no início da gravidez, ou em qualquer época, o repouso, geralmente absoluto, é fundamental.

Se não houver a migração para uma localização normal o parto via abdominal (cesariana) deve ser considerado.

Placenta prévia – Tratamento

Placenta

A placenta prévia é a implantação da placenta no colo do útero (a parte interior do útero) ou perto do mesmo.

Dentro do útero, a placenta pode cobrir o orifício cervical de forma completa ou parcial. A placenta prévia acontece em 1 de cada 200 partos, geralmente em mulheres que tenham tido mais do que uma gravidez ou apresentem anomalias no útero, como fibromas.

O primeiro sintoma é uma hemorragia vaginal repentina e indolor nas últimas fases da gravidez, que se pode tornar abundante; o sangue pode ser de cor vermelha viva. A ecografia é útil para efeitos diagnósticos e para diferenciar uma placenta prévia de uma que se desprendeu prematuramente (abruptio placentae).

Tratamento

Se a hemorragia for abundante, podem ser necessárias várias transfusões de sangue.

Se a perda de sangue for pouco importante e o nascimento não estiver iminente, normalmente recomenda-se o repouso na cama.

No caso de a hemorragia se deter, pede-se à mulher que comece a caminhar. Se a hemorragia não se repetir, geralmente dá-se-lhe alta, desde que lhe seja fácil voltar de novo ao hospital no caso de ser necessário.

Quase sempre se faz uma cesariana, porque, se se deixar que chegue ao parto, a placenta tem tendência para se desprender com muita antecipação e isso pode impedir o fornecimento de oxigénio ao feto. Além disso, a mãe pode sofrer uma hemorragia maciça.

Placenta prévia – Ultrassonografia

Placenta

A placenta prévia (PP) vem se tornando cada vez mais freqüente, paralelamente ao crescente índice de cesarianas, um dos seus principais fatores predisponentes

Uma das mais temidas complicações da placenta prévia (PP) é o acretismo placentário, caracterizado pela invasão excessiva do trofoblasto no miométrio, resultando em hemorragia significativa quando o obstetra tenta efetuar a dequitação. Diante desse diagnóstico, além da hemotransfusão serão necessárias manobras que vão desde curagem e curetagem até a histerectomia, conforme a extensão e o grau do acretismo placentário.

Na última década o acretismo placentário superou a atonia uterina como principal causa de histerectomia por hemorragia pós-parto.

O diagnóstico anteparto do acretismo na placenta prévia (PP) continua desafiando os obstetras.

Na ultrassonografia (USG) os sinais de acretismo são sutis e a visibilização de toda a interface placenta-miométrio é freqüentemente difícil, sobretudo nas PP de inserção predominantemente posterior e nas centrais.

Em alguns casos, a dopplervelocimetria colorida permite a suspeita de acretismo, porém o custo do equipamento ainda limita sua ampla utilização, assim como o da ressonância magnética, também testada com sucesso neste diagnóstico5. Como a maioria das maternidades brasileiras não dispõe de equipamentos sofisticados, na prática o diagnóstico de acretismo na PP continua sendo feito quase sempre no momento do parto, de forma clínica, sendo posteriormente confirmado pelo patologista naqueles casos submetidos à histerectomia.

Infelizmente, a placenta prévia acreta (PPA) vem se tornando cada vez mais freqüente. Em 1952, de cada 1.000 gestantes com PP, apenas 2 tinham acretismo associado.

Em 1980 a cifra elevou-se 40,5 /1.0007, em 1985 para 99/1.0008 e a partir de 1995 já ultrapassava os 150/1.0009-11. Enquanto alguns atribuem esta tendência ao número crescente de gestantes com PP e idade avançada ou com antecedentes de abortamento e curetagem, outros apontam a cesariana prévia (cada vez mais freqüente) como principal fator predisponente para o acretismo.

É provável que existam múltiplas variáveis maternas e placentárias envolvidas, interagindo entre si e predispondo ao acretismo na PP, e que algumas pacientes, em decorrência de características específicas, teriam um maior risco para desenvolver esta associação.

Ao realizar o parto de uma gestante com PPA o obstetra estará diante de uma situação de extremo risco para hemorragias, e o resultado final dependerá da sua aptidão em fazer o diagnóstico correto do acretismo, da sua experiência e habilidade técnica em realizar os procedimentos cirúrgicos indicados, da disponibilidade imediata de volumes adequados de sangue para transfusão e da competência dos anestesistas e intensivistas em manter as condições hemodinâmicas da pa-ciente durante e após a cirurgia.

Se o obstetra pudesse prever, de forma clínica e sem recursos tecnológicos sofisticados, qual a gestante com placenta prévia (PP)mais propensa ao acretismo, poderia preparar uma série de recursos capazes de garantir uma melhor assistência para esta paciente na hora do parto, reduzindo os seus riscos e até evitando a sua morte.

Fonte: www.cyh.com/www.geocities.com/www.manualmerck.net/www.scielo.br