Pancreatite

Pancreatite – Definição

A pancreatite é a perda progressiva do parênquima exócrino e fibrose (atrofia), frequentemente exibindo exacerbações agudas.

Alcoolismo crônico (estímulo constante para a secreção do suco pancreático. Este, represado nos ductos sofre desidratação e formação de rolhas proteicas que constituem obstáculos a drenagem normal da secreção).

A pancreatite ocorre quando o pâncreas fica irritado e inflamado (inchado). Não é uma condição comum. As causas são múltiplas, mas os principais culpados são cálculos biliares ou uso excessivo de álcool.

A condição pode piorar repentinamente ou ser um problema de longa duração, que pode causar danos permanentes.

A pancreatite é uma inflamação do pâncreas, órgão importante na digestão.

A pancreatite pode ser aguda, com início súbito, geralmente com a recuperação completa do paciente; ou crônica, progredindo lentamente com lesão contínua e permanente do pâncreas.

Pancreatite – O que é

O pâncreas, órgão dentro do corpo que desempenha um importante papel na digestão da comida, também produz a insulina, o principal químico no corpo responsável pelo equilíbrio dos níveis de açúcar no sangue.

Pâncreas

A pancreatite é uma inflamação patológica do pâncreas, uma condição potencialmente muito séria.

O pâncreas está localizado na linha média da parte posterior do abdômen, intimamente associado ao fígado, estômago e duodeno, a primeira parte do intestino delgado. O pâncreas é considerado uma glândula.

Uma glândula é um órgão cuja função principal é produzir substâncias químicas que passam para a circulação sanguínea principal (chamada de função endócrina) ou passam para outro órgão (chamada de função exócrina). O pâncreas é incomum porque tem funções endócrinas e exócrinas. Sua função endócrina produz três hormônios. Dois desses hormônios, insulina e glucagon, são essenciais para o processamento de açúcares na dieta (metabolismo ou degradação de carboidratos). O terceiro hormônio produzido pelas células endócrinas do pâncreas afeta o funcionamento gastrointestinal.

Esse hormônio é denominado polipeptídeo intestinal vasoativo. A função exócrina do pâncreas produz uma variedade de enzimas digestivas (tripsina, quimotripsina, lipase e amilase, entre outras).

Essas enzimas são passadas para o duodeno através de um canal chamado ducto pancreático. No duodeno, as enzimas iniciam o processo de quebra de uma variedade de componentes alimentares, incluindo proteínas, gorduras e amidos.

A pancreatite pode ser aguda ou crônica. Qualquer uma das formas é séria e pode causar complicações.

A pancreatite aguda ocorre repentinamente e geralmente desaparece em poucos dias com o tratamento. Muitas vezes, é causada por cálculos biliares.

Os sintomas comuns são dor intensa na parte superior do abdômen, náuseas e vômitos. O tratamento geralmente leva alguns dias no hospital para fluidos intravenosos, antibióticos e medicamentos para aliviar a dor.

A pancreatite crônica não cura ou melhora. Piora com o tempo e causa danos permanentes. A causa mais comum é o uso excessivo de álcool. Outras causas incluem fibrose cística e outras doenças hereditárias, altos níveis de cálcio ou gorduras no sangue, alguns medicamentos e doenças auto-imunes. Os sintomas incluem náuseas, vômitos, perda de peso e fezes oleosas.

O tratamento também pode ser alguns dias no hospital para líquidos intravenosos, medicamentos para aliviar a dor e suporte nutricional. Depois disso, você pode precisar começar a tomar enzimas e fazer uma dieta especial. Também é importante não fumar ou beber álcool.

O que acontece durante a pancreatite?

Pâncreas

O pâncreas produz enzimas para ajudar na digestão dos alimentos. Para proteger o pâncreas dessas enzimas, elas são criadas e liberadas em uma forma inativa e inofensiva.

Eles viajam do pâncreas para o intestino delgado, onde são ativados e digerem suas refeições. A pancreatite ocorre quando essas enzimas pancreáticas tornam-se ativas ainda no pâncreas.

Em vez de quebrar os alimentos, essas enzimas quebram ou digerem o pâncreas, causando inflamação e danos aos órgãos. A pancreatite pode ser aguda ou crônica.

A pancreatite aguda ocorre repentinamente.

Pacientes com pancreatite aguda geralmente apresentam dor abdominal intensa e geralmente requerem tratamento médico de emergência.

Algumas pessoas que tiveram um ataque de pancreatite aguda podem ter vários outros ataques. Ataques recorrentes de pancreatite aguda podem levar à pancreatite crônica.

A pancreatite crônica é uma doença de longa duração em que a saúde do pâncreas piora com o tempo. Pacientes com pancreatite crônica podem ter dor crônica, dificuldade para digerir os alimentos e podem desenvolver diabetes.

É diagnosticado por alterações específicas do pâncreas em estudos de imagem.

Pancreatite Aguda

A Pancreatite Aguda é um processo inflamatório pancreático, de aparecimento súbito (agudo) e etiologia variada, geralmente acompanhada de importante comprometimento sistêmico.

Cessada a causa desencadeante a enfermidade poderá evoluir para a regeneração do órgão, com recuperação clínica, anatômica e fisiológica ou marchar para sequelas decorrentes da cicatrização do parênquima (pancreatite crônica) ou ainda, o êxito letal.

Em 1963 o simpósio de Marselha classificou as pancreatites em: aguda; aguda recidivante; crônica e crônica recidivante. No final da década de 80, em Atlanta, este conceito foi revisto, sendo desclassificada a forma crônica recidivante.

Considerando a evolução anatomofisiopatológica das pancreatites, segundo esta ultima classificação, preferimos substituir o termo recidivante por recorrente.

Na pratica clínico-cirúrgica e achados necroscópicos, observamos que surtos recorrentes de pancreatite aguda podem acometer os portadores de pancreatite crônica ou mesmo, reinstalarem- se no transcurso de uma já estabelecida pancreatite aguda. Por outro lado devemos saber distinguir a dor da pancreatite aguda e a decorrente da pancreatite crônica.

Nesta última, a dor resulta do comprometimento da inervação simpática e obstrução canicular(litiase pancreática).

Na verdade a pancreatite é melhor classificada em aguda ou crônica considerando-se critérios clínicos ou anatomopatológicos, respectivamente..

Embora 85% das pancreatites agudas tenham uma evolução benigna com lesões limitadas, também podem evoluir rapidamente com gravidade e alta mortalidade. As lesões inflamatórias da pancreatite aguda, vão do edema até a necrose total da glândula. Isto é, desde a pancreatite edematosa ou intersticial, com ou sem esteatonecrose periglandular, até a pancreatite necro-hemorrágica(PANH).

A distinção clínica, baseada na gravidade do quadro, entre ambos os extremos inflamatórios da pancreatite aguda (edema e necrose), pode ser difícil.

Pancreatites edematosas podem evoluir rapidamente para o choque hipovolêmico e óbito, enquanto que algumas necro-hemorrágicas transcorrem sem grande comprometimento sistêmico.

A ativação das proenzimas pancreáticas que irão desencadear o processo autofágico glandular, ocorre em resposta a diversas causas. Entretanto a maior incidência etiológica recai sobre a litíase biliar(pancreatite biliar), seguida pelo alcoolismo crônico e a hiperlipidemia.

Alguns aspectos analíticos sugerem que as lesões pancreáticas associadas ao alcoolismo crônico são apanágio da pancreatite crônica. Por outro lado, Acosta e Ledesma e, 1974, demonstraram a presença de cálculos nas fezes de doentes com com colelitiase e concomitante pancreatite aguda, mesmo quando não era detectada litiase papilar, durante a cirurgia ou na necrópsia.

Existe ainda a possibilidade de obstrução do canal de Wirsung por Ascaris Lumbrigoide e as pancreatites: traumática (trauma direto e CPRE) e pós- operatórias que apesar de pouco freqüentes têm alta mortalidade. Alertamos que a amilasemia elevada no pós-operatório pode ser observada em cerca de 32% das cirurgias abdominais, sem que haja nehum sintoma ou alteração estrutural da glândula. A obstrução duodenal em alça fechada também pode causar pancreatite aguda.

Com o advento da colangiopancreatografia endoscópica (CPRE), observou-se que este procedimento freguentemente associa-se com hiperamilasemia.

Quando realizada concomitante à papilotomia endoscópica, pode ocorrer grave pancreatite aguda.

É importante frisar que somente a obstrução do ducto pancreático principal não é o bastante necessário para o desencadeamento da pancreatite aguda.

Entre outros fatores relacionados com a P.A., são citados: insuficiência vascular pancreática, porfiria, diabetes sacarino, gravidez, peçonha de escorpião, parotidite epidêmica, hiperparatireoidismo, hepatites virais, corticosteroides, diuréticos, estrógenos e antibióticos. Cerca de 15% das pancreatite aguda são criptogênicas.

O pâncreas exócrino é formado por células acinares que sintetizam enzimas digestivas que são “empacotadas” na forma de pro-enzimas em granulos de zimogênio e transportadas para os ductos centro-acinares.

Estes se unem formando ductos maiores que finalmente deságuam no ducto principal (Wirsung) e daí, através da ampola de Vater alcançam o duodeno.

A secreção pancreática é estimulada pela secreção de dois hormônios produzidos no duodeno: a SECRETINA, secretada pela presença de ácido no duodeno, estimula a produção de suco pancreático rico em HCO3- a COLECISTOQUINIMA PANCREOZIMINA – secretada em resposta a presença de ácido-graxos e amino-acidos no duodeno.

Estimula a liberação pancreática rica em enzimas, mormente a amilase, lipase e tripsina.

A fisiopatogenia, de maneira sucinta, expressa-se inicialmente pelo desencadeamento de mecanismo autodigestivo, após ativação da pro-enzima tripsinogênio em tripsina.

Isto provoca verdadeira reação em cadeia, transformando outras pro-enzimas em enzimas ativas, altamente citolíticas: quimiotripsina, elastase, fosfolipases, calicreina e abundante formação de radicais livres.

O sintoma clássico é a dor em barra mesogástrica, irradiada para o dorso (“em punhalada”), flancos e ombros, acompanhada de vômitos e abdome flácido sem sinais de irritação peritoneal (devido à localização retroperitoneal da glândula). Nos casos que evoluem com a formação de flegmão peripancreático ou a forma necro-hemorrágica, geralmente há diminuição dos ruídos hidro-aéreos e distensão abdominal devido ao íleo paralítico e, possivelmente sinais clínicos de irritação peritoneal.

As formas mais graves podem apresentar ascite, com característica de caldo de galinha presença de espermacete ou mesmo ascite hemorrágica.

Pode ocorrer contaminação bacteriana, com formação de abscessos intracavitários e peritonite.

Excepcionalmente vamos observar os clássicos sinais de Gray Turner e de Cullen denotando infiltração hemorrágica do retroperitoneo ou a paniculite nodular liquefativa.

A febre não costuma estar presente nas formas não complicadas.

Laboratorialmente devemos pesquisar a amilasemia que, apesar de ser importante dado, não é específico da P.A. e nem retrata proporcionalmente a gravidade das lesões pancreática.

A amilasemia normal não exclui a pancreatite aguda, mesmo na vigência da forma necro-hemorrágica. As pancreatites agudas que cursam com hipertrigliceridemia, com frequência não apresentam elevação da amilasemia. Na PA, a amilase pancreática e a lipase iniciam sincronicamente a ascensão plasmática.

Contudo a amilase ascende mais rápido e tem curta duração plasmática( meia vida plasmática =02Hs.). Eleva-se exponencialmente nas primeira 12 hs. após o início dos sintomas, normalizando-se por volta do 5º dia.

A persistência de níveis plasmáticos de amilase acima do normal após 10 dias, geralmente prognostica a existência de pseudo cisto de pâncreas. A macro-amilasemia, infarto mesentérico e a perfuração de ulcera péptica, cursam com hiperamilasemia e podem causar confusão no diagnóstico da pancreatite aguda.

A lipase é mais duradoura no plasma, persistindo após o desaparecimento da amilase. Também pode estar elevada em outras enfermidades abdominais e sua determinação sérica é bem mais complexa.

A tripsina é encontrada apenas no pâncreas(especificidade), ocorrendo elevação sérica na pancreatite aguda. Associada à fosfolipase A2, relaciona-se intimamente com indicadores de prognóstico na pancreatite aguda.

Contudo a utilização laboratorial-clínica destas enzimas(tripisina e fosfolipase A2) é limitada pelo alto custo e complexidade do método.

Alguns consideram a relação depuração urinária da amilase e de creatinina como método laboratorial seguro para o diagnóstico da pancreatite aguda. Outros têm dosado a amilasse pancreática marcada(isoamilases).

Consideramos ambos os métodos trabalhosos, caros e de utilidade limitada na prática clínica diária. O cálcio sérico abaixo de 8mg/dl, segundo Ranson, é indicativo de mau prognóstico.

Muitos outros serviços adotam este critério em substituição aos critérios de Ranson, o qual estabelece 11 parâmetros:

a) na admissão – idade> 55 anos, leucocitose > 16000mm3, glicemia> 200mg/dl, LDH > 350IU/L, TGO > 250 sigma FranKel U/dl;
b) nas primeiras 48 Hs. – queda do Ht > 10%, Nitrogênio ureico do sangue > 5mg/dl, calcemia < 8mg/dl,PaO2 <60mmHg, BE < 4 mEq/l, seguestro hídrico estimado > 6000ml.

Os pacientes com menos de tres sinais têm bom prognóstico. Os que exibem mais de tres sinais, evoluem com maiores complicações e risco de morte.

O hemograma geralmente exibe leucocitose. O Ht. inicialmente pode estar elevado refletindo a hemoconcentração provocada pelo sequestro para o 3º espaço.

A hiperglicemia é frequente, possivelmente pelo aumento do glucagon e hipoinsulinemia.

Em pacientes com dor abdominal, achados laboratoriais inespecíficos, tais como: Ht elevado, hipocalcemia, hiperglicemia e hiperlipidemia, devem nos fazer suspeitar da PA.

A metalbuminemia, resultante da destruição extravascular da hemoglobina, é um achado laboratorial que indica a existência de PANH.

Nos pacientes: alcóolatras, ictéricos, hepatopatas e os que tem história de litíase biliar, devemos pesquisar os índices de bilirrubinas, fosfatase alcalina, Gama GT, TGO,TGP, TPAP e albuminemia.

O estudo radiológico simples do torax e abdome, poderá demonstrar sinais não específicos como: derrames pleurais, BCP, pulmão de choque; distensão: gástrica, alças de delgado e cólons caracterizando o íleo; a evidência da clássica “alça em sentinela”; o abaixamento da moldura do cólon transverso e ou desvio da “bolha gástrica” (no caso de pseudocisto); amputação radiográfica do cólon; o apagamento da sombra do pessoa e da gordura periperitoneal por infiltração do retroperitôneo ou ascite; calcificações no HCD sugerindo colelitiase ou mesmo de localização mesogástrica devido a possível calcificacões no grande omento e no canal pancreático; gás peripancreático extraluminal(bolhas de sabão) presente no abscesso pancreático; ar livre em cavidade por perfuração de víscera ôca (ação lítica enzimática principalmente no cólon transverso); impressões digitaisnas alças de delgado produzidas por isquemia mesentérica(por trombose).

A ultrassonografia pode restar prejudicada na avaliação das vias biliares e do pâncreas devido a interposição aérea dos cólons, alças e câmara gástrica.

Sem dúvidas, o melhor método de imagens de grande valor prognóstico e de orientação na contuda, é a tomografia computadorizada. Esta técnica de imagem diagnostica 100% dos casos de pancreatite e há muito se estabeleceu como padrão ouro.

Baltazar e Ranson idealizaram uma classificação que vai de 1 a 5 e é largamente utilizada na avaliação da PA quanto ao prognóstico e à indicação operatória. O grau I(Baltazar I) seria a elevação das enzimas sem correspondente alteração morfológica( forma e volume) da glândula.

O B II é representado pelo aumento de volume(edema) mantendo -se o contorno anatômico pancreático; “B III” – edema associado à uma coleção peripancreática(esteato necrose peripancreática); “B IV” – edema, contôrno glandular irregular em algumas áreas e mais de uma coleção peri- pancreática; “BV”- pancreas com contornos imprecisos, destruição de parênquima, flegmão(coleção) peri-pancreático difuso( P.A. necro-hemorrágica).

A laparoscopia, em casos selecionados, tem inconteste utilidade. O ECG deve ser realizado, mesmo em pacientes jovens, em virtude da comprovada liberação do fator depressor específico do miocárdio e pepitídios vasoativos, nas formas graves da PA.

Após os exames laboratoriais dirigidos para a pesquisa do dano pancreático, outras avaliações paralelas devem ser empreendidas: Hemograma, glicemia, eletrólitos, gasometria arterial, dosagem de bilirrubinas séricas, transacionasses, fosfatase alcalina, proteinograma, ureia, creatinina e urina I.

A insuficiência renal na pancreatite aguda é uma intercorrência frequente não só pelo grande seguestro para 3º espaço mas também por lesões diretas dos vasos e nefrons pela ação de enzimas proteolíticas e depósito de material necrótico.

Sabemos ainda que alterações da crase sanguinea com plaquetopenia e Hb baixa são frequentemente encontradas, quer pelo consumo de fatores de coagulação devido às coleções retroperitoneais, ou pela hemorragia digestiva alta (HDA) que acomete cerca de 10% dos pacientes com pancreatite aguda, ainda mais quando têm distúrbios da função hepática, dificultando o metabolismo da histamina.

Pancreatite – Sintomas

A pancreatite ocorre quando o pâncreas fica inflamado.

Existem dois tipos: agudo e crônico.

Os sintomas de pancreatite incluem dor, vômito, perda de peso, inchaço e diarreia.

Esses sintomas podem variar dependendo do tipo de pancreatite que o paciente desenvolveu. No entanto, a dor é comum a ambos os tipos.

O pâncreas é um órgão do corpo humano que auxilia na digestão. Ele secreta enzimas e sucos digestivos que ajudam a quebrar os alimentos que uma pessoa ingere.

Também é responsável pela liberação de hormônios como a insulina e o glucagon, que regulam o metabolismo do corpo.

A pancreatite ocorre quando as enzimas secretadas pelo pâncreas vazam para o pâncreas e começam a atacá-lo.

A pancreatite aguda surge quando os sintomas surgem repentinamente e são resolvidos logo após o tratamento, enquanto a pancreatite crônica surge quando a inflamação não cicatriza ou melhora com o tratamento.

Possivelmente, o mais comum dos sintomas de pancreatite é a dor. Tanto na forma crônica quanto na aguda de pancreatite, a dor pode começar na parte superior do abdome e então se espalhar para as costas.

A dor também pode aumentar após comer ou beber. Em casos agudos, a dor pode se tornar severa e constante, e em casos crônicos, a dor pode ser constante e debilitante. Em casos crônicos, a dor pode eventualmente desaparecer porque o pâncreas está tão danificado que não pode mais produzir enzimas.

Outros sintomas de pancreatite aguda incluem náuseas, vômitos, diarreia e sensibilidade e inchaço do abdômen. Em casos crônicos, os sintomas de pancreatite também podem incluir perda de peso, mesmo quando o apetite do paciente está normal. Isso acontece quando o pâncreas está tão danificado que não consegue produzir tantas enzimas quanto poderia. Assim, a comida não está sendo quebrada de forma adequada e os nutrientes e gorduras não estão sendo absorvidos pelo organismo. Uma vez que a gordura não é absorvida pelo corpo,

isso pode levar a outro dos sintomas de pancreatite, fezes oleosas, porque a gordura passa pelo sistema do corpo sem ser absorvida e é expelida como excremento.

Para tratar a pancreatite aguda, os médicos podem internar o paciente no hospital e administrar fluidos intravenosos. Eles também podem dar ao paciente medicamentos para a dor.

Alguns pacientes terão que permanecer na unidade de terapia intensiva (UTI) para acompanhamento. Esses pacientes devem ser monitorados porque, se as enzimas criadas pelo pâncreas forem liberadas na corrente sanguínea, podem causar danos a outros órgãos. A cirurgia também pode ser necessária para remover o tecido pancreático danificado.

A pancreatite crônica é tratada com a tentativa de aliviar a dor e tratar os problemas nutricionais e metabólicos que o pâncreas pode criar.

Os pacientes também podem receber enzimas porque o pâncreas pode não estar produzindo o suficiente por conta própria. Em alguns casos, o diabetes pode se desenvolver devido à quantidade reduzida de insulina.

Portanto, os médicos também podem ter que dar insulina aos pacientes. A cirurgia também pode ser usada para aliviar a dor e aumentar a drenagem das secreções pancreáticas.

Alguns dos sintomas de pancreatite incluem:

Dor forte no abdômen superior ou quadrante superior esquerdo. A dor geralmente é uma sensação de queimação que também se irradia pelas costas.
Nausea e vomito
Tensão arterial elevada
Desidratação
Sangramento interno
Frequência cardíaca e frequência respiratória elevadas
Febre
Icterícia
Perda de peso e perda de apetite
A pancreatite crônica também pode causar diabetes e até câncer pancreático.

Pancreatite – Causas

Pancreatite

Existem duas causas responsáveis pela grande maioria dos casos de pancreatite:

Os cálculos na via biliar (pedras na vesícula).
Uso abusivo do álcool.
A bile, produzida pelo fígado, e as substâncias produzidas pelo pâncreas são levadas até o intestino por pequenos canais, e no seu final por um canal único para os dois órgãos.
Quando um cálculo (popularmente chamado de pedra), formado na vesícula ou em qualquer parte desses canais, obstrui o fluxo para o intestino pode ocorrer um quadro de pancreatite.
A outra grande causa de pancreatite é o consumo excessivo de álcool. O uso crônico de quantidades excessivas de álcool pode levar tanto a episódios agudos de pancreatite como à própria pancreatite crônica.

Causas bem menos comuns de pancreatite são as produzidas por:

Certos medicamentos.
Infecções virais como a caxumba.
Traumatismo abdominal (graves acidentes de carro, por exemplo).
Excesso de funcionamento da glândula paratireóide.
Excesso de triglicerídeos no sangue.
Malformações do pâncreas.
Exames com uso de contraste nos canais biliares e pancreáticos.

Pancreatite – Diagnóstico

O diagnóstico de pancreatite pode ser feito muito cedo na doença, observando altos níveis de enzimas pancreáticas circulantes no sangue (amilase e lipase). Mais tarde na doença e na pancreatite crônica, esses níveis enzimáticos não estarão mais elevados. Devido a esse fato, e porque o aumento da amilase e da lipase também pode ocorrer em outras doenças, a descoberta de tais elevações é útil, mas não obrigatória, no diagnóstico de pancreatite.

Outras anormalidades no sangue também podem apontar para pancreatite, incluindo aumento de glóbulos brancos (ocorrendo com inflamação e/ou infecção), alterações devido à desidratação por perda de líquidos e anormalidades na concentração sanguínea de cálcio, magnésio, sódio, potássio, bicarbonato, e açúcares.

Raios X ou ultrassonografia do abdome podem revelar cálculos biliares, talvez responsáveis pelo bloqueio do ducto pancreático. O trato gastrointestinal apresentará sinais de inatividade (íleo) devido à presença de pancreatite. A radiografia de tórax pode revelar anormalidades devido ao aprisionamento de ar devido à respiração superficial ou devido a complicações pulmonares causadas por irritantes enzimáticos pancreáticos circulantes.

A tomografia computadorizada do abdome pode revelar a inflamação e o acúmulo de líquido da pancreatite e também pode ser útil quando há suspeita de complicações como abscesso ou pseudocisto.

No caso da pancreatite crônica, vários exames de sangue revelarão a perda da função pancreática que ocorre ao longo do tempo. Os níveis de açúcar no sangue (glicose) aumentarão, eventualmente atingindo os níveis presentes no diabetes. Os níveis de várias enzimas pancreáticas cairão, pois o órgão é cada vez mais destruído e substituído por tecido cicatricial não funcional.

A calcificação do pâncreas também pode ser vista em radiografias. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) pode ser usada para diagnosticar pancreatite crônica em casos graves.

Neste procedimento, o médico usa um instrumento médico equipado com uma câmera de fibra óptica para inspecionar o pâncreas. Uma imagem ampliada da área é mostrada em uma tela de televisão visualizada pelo médico. Muitos endoscópios também permitem que o médico recupere uma pequena amostra (biópsia) de tecido pancreático para examinar ao microscópio.

Um produto de contraste também pode ser usado para exame radiográfico da área.

Pancreatite – Prevenção

O alcoolismo é essencialmente a única causa evitável de pancreatite. Pacientes com pancreatite crônica devem parar de beber álcool completamente.

Os medicamentos que causam ou podem causar pancreatite também devem ser evitados.

Fonte: www.niddk.nih.gov/www.clinicando.hpg.ig.com.br/www.pancreas.com.br/medlineplus.gov/arielmedicine.com/www.wisegeek.org/www.infomed.hpg.ig.com.br/www.aidsmap.com/www.pancan.org