Melanoma

Melanoma – Definição

O melanoma maligno é um tipo de câncer que surge das células melanocíticas da pele. Os melanócitos são células da pele que produzem o pigmento melanina.

O melanoma maligno se desenvolve quando os melanócitos não respondem mais aos mecanismos normais de controle do crescimento celular e são capazes de invadir localmente ou se espalhar para outros órgãos do corpo (metástase), onde novamente invadem e comprometem a função desse órgão.

O melanoma é a forma mais letal de câncer de pele. Ela se desenvolve nas células pigmentares da pele, conhecidas como melanócitos, e pode se espalhar através do sangue e do sistema linfático para órgãos distantes, como pulmões, fígado e cérebro.

Melanoma – Tumor

Os melanócitos, derivados embriologicamente da crista neural, estão distribuídos na epiderme e, portanto, são encontrados em toda a pele.

Eles produzem um pigmento marrom conhecido como melanina e são responsáveis pela variação racial na cor da pele e também na cor das pintas. A degeneração maligna do melanócito dá origem ao tumor, o melanoma, do qual existem quatro subtipos.

São eles: disseminativo superficial, nodular, lentigo maligno e acral lentiginoso, representando 70%, 15% a 30%, 4% a 10% e 2% a 8% dos casos, respectivamente.

O melanoma maligno pode se desenvolver em qualquer parte do corpo. Nos homens, é mais comum no tronco. Nas mulheres, é mais comum nas costas ou nas pernas.

O subtipo também pode influenciar onde o tumor se desenvolve; O melanoma lentigo é mais comum na face, enquanto o melanoma lentiginoso acral é mais comum nas palmas das mãos, solas dos pés ou nos leitos ungueais.

A característica localmente invasiva deste tumor envolve a penetração vertical através da pele e na derme e tecidos subcutâneos (sob a pele) dos melanócitos malignos. Com exceção da variedade nodular de melanoma, muitas vezes há uma fase de crescimento radial ou lateral associada a esses tumores. Como é o crescimento vertical que caracteriza a malignidade, a variante nodular do melanoma é a de pior prognóstico.

Felizmente, o tipo de espalhamento superficial é o mais comum.

O tumor primário começa na pele, muitas vezes a partir dos melanócitos de uma toupeira pré-existente. Uma vez que se torna invasivo, pode progredir além do local de origem para os gânglios linfáticos regionais ou viajar para outros sistemas de órgãos do corpo e tornar-se sistêmico por natureza.

A linfa é o fluido claro e rico em proteínas que banha as células em todo o nosso corpo. A linfa retornará à corrente sanguínea por meio de pequenos canais conhecidos como linfáticos. Ao longo do caminho, a linfa é filtrada através de estações celulares conhecidas como nódulos, por isso são chamados de gânglios linfáticos. Quase todos os órgãos do corpo têm um grupo de linfonodos primários que filtra o fluido tecidual, ou linfa, que vem desse órgão. Diferentes áreas da pele têm diferentes estações nodais primárias. Para a perna, eles estão na virilha. Para o braço, a axila ou axila. Para o rosto, é o pescoço.

Dependendo de onde o tumor se desenvolve no tronco, pode drenar para uma virilha ou axila, ou ambos.

O câncer, ao invadir seu local de origem, também pode penetrar nos vasos sanguíneos. Se isso ocorrer, fornecerá mais uma rota para o câncer se espalhar para outros órgãos do corpo.

Quando o câncer se espalha para outras partes do corpo, ele se torna sistêmico em extensão e o tumor que cresce em outro lugar é conhecido como metástase.

O melanoma maligno não tratado segue uma progressão clássica. Começa e cresce localmente, penetrando verticalmente. Pode ser transportado pela linfa para os gânglios regionais, conhecido como metástase regional.

Pode ir da linfa para a corrente sanguínea ou penetrar nos vasos sanguíneos, permitindo diretamente uma rota para outras partes do corpo. Quando ocorre doença sistêmica ou metástase à distância, o melanoma comumente envolve o pulmão, cérebro, fígado ou, ocasionalmente, osso. A malignidade causa a morte quando seu crescimento descontrolado compromete a função de órgãos vitais.

Melanomas – O que são

Melanomas

Os melanócitos são células da pele que contêm um pigmento chamado melanina, que é a cor escura também encontrada no cabelo e nos olhos. Essas células vivem entre a epiderme e a derme – as duas camadas superiores da pele. À medida que as pessoas envelhecem ou tomam muito sol, o número de melanócitos na pele pode aumentar, formando manchas escuras ou pintas.

A maioria dos melanomas é benigna, o que significa que não são prejudiciais de forma alguma. Em alguns casos, no entanto, essas manchas ou manchas escuras podem se transformar em manchas malignas, o que significa que são um sinal de uma forma grave de câncer de pele.

O desenvolvimento de melanomas malignos tem sido associado à superexposição da pele ao sol. Na verdade, alguns profissionais médicos acreditam que receber apenas uma queimadura solar grave pode dobrar a probabilidade de uma pessoa desenvolver melanomas malignos. Além disso, duas queimaduras solares graves na infância ou adolescência de uma pessoa podem triplicar a probabilidade de desenvolvê-las.

Os melanomas malignos podem aparecer em qualquer parte do corpo de uma pessoa, incluindo áreas difíceis de ver, como no leito ungueal, no couro cabeludo e dentro da boca ou nariz.

Independentemente da localização, existem vários sinais que uma pessoa deve procurar ao identificá-la.

A técnica mais comum para inspecionar melanomas para determinar se são benignos ou malignos é seguir a regra do ABCD.

O A na regra do ABCD significa assimetria. Os melanomas benignos são simétricos, então ambos os lados pareceriam iguais se o ponto fosse cortado ao meio. Aqueles que são assimétricos, ou que não têm metades correspondentes, são potencialmente malignos.

O B na regra do ABCD é a borda. Os melanomas malignos podem ter uma borda irregular, ou podem ter bordas entalhadas ou uma aparência recortada. Os benignos, por outro lado, têm bordas lisas e uniformes.

O C representa a cor. Melanomas benignos são geralmente um tom de marrom por toda parte. Os malignos, por outro lado, podem ter uma variedade de cores marrom, bege e preto. À medida que pioram, podem mudar para branco, vermelho ou até azul.

O D do ABCD significa diâmetro. Os melanomas malignos geralmente crescem para um tamanho maior do que os benignos. Qualquer mancha do tamanho de uma borracha de lápis ou maior é potencialmente maligna.

Os melanomas malignos podem apresentar um ou vários dos sinais abrangidos pela regra do ABCD. Quando detectados precocemente, eles podem ser removidos e o paciente pode se recuperar completamente.

Se for permitido progredir, no entanto, o câncer pode se mover para outras áreas do corpo e se tornar uma doença grave, com risco de vida.

Melanoma Cutâneo – O que é

Melanoma

O melanoma cutâneo, mais comumente conhecido simplesmente como melanoma, é um câncer de células da pele chamadas melanócitos. São células produtoras de pigmento localizadas principalmente na pele, com pequeno número de melanócitos também presentes nas orelhas, olhos, trato gastrointestinal e membranas mucosas.

O melanoma cutâneo é a causa da maioria das mortes por câncer de pele, mas pode ser tratado de forma eficaz se diagnosticado antes que o câncer se espalhe de seu ponto de origem.

As formas mais eficazes de combater o melanoma são as medidas preventivas de evitar a exposição prolongada ao sol, queimaduras solares e bronzeamento intenso e o uso de protetor solar e roupas de proteção ao ar livre.

Um dos sinais de alerta mais comuns do melanoma são as alterações nas lesões cutâneas existentes. As mudanças que podem ocorrer são definidas pelos critérios ABCDE. Os três primeiros critérios são assimetria, onde as duas metades da lesão não coincidem; irregularidade da borda, onde as bordas da lesão são irregulares em vez de lisas; e variegação de cores, onde a pigmentação da lesão não é a mesma em toda a sua superfície. O quarto critério é o diâmetro, que se refere ao fato de que a maioria das lesões de melanoma cutâneo tem mais de 6 mm de diâmetro.

O quinto critério está evoluindo, o que significa que a aparência das lesões de melanoma maligno muda com o tempo.

Existem vários fatores de risco para o melanoma cutâneo. Pessoas com pele clara, cabelos claros, olhos claros ou tendência a sardas após a exposição ao sol têm um risco aumentado de câncer de pele.

O risco aumenta ainda mais quando há história familiar de melanoma. O papel da exposição ao sol no desenvolvimento do melanoma não é totalmente compreendido, mas sabe-se que a exposição excessiva ao sol na infância é um fator de risco, principalmente se houver uma ou mais queimaduras solares intensas.

Acredita-se que o uso intenso de câmaras de bronzeamento ou lâmpadas solares aumente o risco de melanoma.

O tratamento primário para o melanoma cutâneo é a remoção cirúrgica da lesão cutânea maligna. Onde a lesão cutânea é superficial em profundidade, isso geralmente pode ser realizado como um procedimento ambulatorial em uma clínica ou hospital. Desde que o câncer não tenha se espalhado desde o ponto de origem, a remoção cirúrgica é suficiente para curar a doença. No entanto, se a lesão de melanoma tiver mais de 1 mm de profundidade, existe a possibilidade de que o câncer tenha se espalhado para o linfonodo mais próximo.

Nesses casos, uma biópsia é realizada para determinar se isso ocorreu.

Infelizmente, quando o câncer se espalhou da lesão inicial para um ou mais gânglios linfáticos, o tratamento adicional, como a quimioterapia, raramente é bem-sucedido.

O melanoma metastático é fatal para a maioria das pessoas, com uma taxa de sobrevivência de cinco anos inferior a 20%. O tratamento com citocinas de reforço imunológico, como interferon alfa e interleucina-2, provou ser bem-sucedido para alguns pacientes, mas o prognóstico permanece ruim para pessoas com melanoma metastático.

As causas predisponentes para o desenvolvimento do melanoma maligno são ambientais e genéticas. O fator ambiental é a exposição excessiva ao sol.

Existem também síndromes familiares geneticamente transmitidas com alterações no gene CDKN2A, que codifica as proteínas supressoras de tumor p16 e p19.

Como mencionado anteriormente, a produção de melanina em pessoas de pele clara é induzida pela exposição ao sol.

Uma exposição substancial o suficiente para resultar em uma leve queimadura solar será seguida pela melanina produzindo um bronzeado que pode durar algumas semanas.

Tanto a radiação ultravioleta quanto os radicais de oxigênio prejudiciais causados pela exposição ao sol podem danificar as células, principalmente seu DNA.

Suspeita-se que esse dano induza mutações que resultem no desenvolvimento do melanoma maligno. Embora essas mutações sejam alterações do genoma causador do melanoma, elas são induzidas pelo ambiente e respondem por casos esporádicos ou espontâneos dessa doença.

Uma história familiar positiva de um ou dois parentes de primeiro grau com melanoma aumenta substancialmente o risco com base genética. Uma tendência familiar é observada em 8% a 12% dos pacientes.

Existe uma síndrome conhecida como síndrome do nevo displásico (atípico), caracterizada por pintas atípicas com características clínicas incômodas em crianças menores de 10 anos.

Esses indivíduos devem ser observados atentamente quanto ao desenvolvimento de melanoma maligno. O cromossomo 9p foi identificado como estando envolvido na predisposição familiar. Existem mutações em até 50% dos pacientes com melanoma familiar do gene supressor de tumor CDKN2A. O número real de moles aumenta o risco, mas o tamanho dos moles precisa ser considerado. Aqueles com 10 pintas maiores de mais de 1 cm correm mais risco do que aqueles com um número maior (50-99) de pintas menores. Por fim, quando uma criança nasce com uma pinta congênita grande, a observação cuidadosa de alterações é apropriada devido ao risco aumentado.

Uma excelente maneira de identificar mudanças significativas em uma toupeira é a regra ABCD:

Assimetria
Irregularidade fronteiriça
Variegação de cores
Diâmetro superior a 6 mm

Observe que três dos critérios referem-se à variabilidade da lesão (variedade de cor refere-se a áreas de cor clara e preta espalhadas dentro da pinta). Assim, lesões regulares pequenas e uniformes têm menos motivos para preocupação. É importante perceber que a mudança em uma toupeira ou o rápido desenvolvimento de uma nova são sintomas muito importantes.

Outro resumo das mudanças importantes em uma toupeira é a escala de 7 pontos de Glasgow.

Os sintomas e sinais abaixo podem ocorrer em qualquer parte da pele, incluindo palmas das mãos, solas dos pés e também nas unhas:

Mudança de tamanho
Mudança de forma
Mudança de cor
Inflamação
Crostas e sangramento
Mudança sensorial
Diâmetro superior a 7 mm

Neste esquema, a mudança é enfatizada junto com o tamanho. Sangramento e alterações sensoriais são sintomas relativamente tardios.

Os sintomas relacionados à presença de doença regional são principalmente os de nódulos ou protuberâncias nas áreas que contêm os gânglios linfáticos que drenam a área. Assim, a nodularidade pode ser encontrada na axila, na virilha ou no pescoço, se os linfonodos regionais estiverem envolvidos.

Existe também um tipo especial de metástase que pode ocorrer regionalmente com o melanoma maligno; é conhecida como metástase em trânsito. Se o melanoma estiver se espalhando pelo sistema linfático, parte do tumor pode crescer ali, resultando em um nódulo entre o local primário e o linfonodo original.

Essas metástases em trânsito são vistas tanto no momento da apresentação original quanto posteriormente após o tratamento primário, sendo este último um tipo de recorrência.

Finalmente, naqueles que são diagnosticados ou evoluem para doença generalizada ou sistêmica, os sinais e sintomas estão relacionados ao órgão afetado. Assim, problemas neurológicos, problemas pulmonares ou problemas hepáticos se desenvolvem dependendo do órgão envolvido.

Melanoma – Diagnóstico

Nenhum dos sinais ou sintomas clínicos discutidos acima são indicações absolutas de que um paciente tem melanoma maligno. O diagnóstico real é realizado por biópsia, um procedimento que remove o tecido para examinar ao microscópio. É importante que os sinais e sintomas sejam usados para levantar a suspeita do diagnóstico porque a forma como a biópsia é feita para o melanoma pode ser diferente de outras lesões da pele.

Ao lidar com um melanoma maligno inicial, é muito importante estabelecer a espessura exata de penetração do tumor primário. Qualquer biópsia que não remova toda a extensão vertical do primário é inadequada.

Portanto, se uma lesão cutânea for suspeita, a biópsia excisional de espessura total é a abordagem recomendada. Biópsias de barbear e biópsias que removem apenas uma parte da área suspeita são inapropriadas.

Frequentemente, em casos iniciais, a excisão envolve apenas a lesão suspeita com o mínimo de pele normal, mas deve ser uma excisão vertical completa da pele. Se um melanoma for diagnosticado, o tratamento adicional dessa área geralmente será necessário, mas não compromete o resultado (prognóstico). Em algumas áreas especiais do corpo, pequenas modificações podem ser necessárias sobre a excisão total inicial, mas a excisão de espessura total deve sempre ser o objetivo.

Uma vez obtido o diagnóstico, deve-se fazer um exame cuidadoso do paciente quanto ao envolvimento de linfonodos regionais.

Uma revisão cuidadosa para descobrir quaisquer sintomas de doença generalizada também é apropriada.

O paciente mais comum tem um melanoma precoce, e testes extensivos geralmente não são necessários. Os testes de rotina nesta situação envolvem um hemograma completo, uma radiografia de tórax e determinações de enzimas sanguíneas, incluindo desidrogenase láctica e fosfatase alcalina.

Se o paciente apresentar sinais ou sintomas de doença mais avançada, ou se a profundidade de penetração da lesão for considerável, estudos de imagem adicionais podem ser apropriados.

Isso envolveria tomografias computadorizadas do abdômen, tórax ou áreas nodais regionais, ou uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética do cérebro.

Melanoma – Tratamentos

Uma vez estabelecido o diagnóstico de melanoma maligno por biópsia e identificado o estágio com base nos resultados dos exames e estudos, é desenvolvido um plano de tratamento. O melanoma não é curado, a menos que seja diagnosticado em um estágio em que possa ser isolado e removido cirurgicamente. As considerações giram em torno da extensão da cirurgia nodal local e regional para os estágios I a III.

Para pacientes em estágio IV, ou aqueles que são tratados e depois desenvolvem recorrência em locais distantes, a quimioterapia ou imunoterapia é planejada.

Estudos estão em andamento para melhorar os resultados dos esquemas quimioterápicos tradicionais. A terapia adjuvante (tratamento medicamentoso auxiliar usado para diminuir a possibilidade de recaída para aqueles com alto risco) também é considerada.

A terapia cirúrgica para o local primário é a remoção local ampla da pele, incluindo o tecido subcutâneo ao redor da lesão. No passado, as excisões amplas eram grandes e abrangiam 7 mm de tecido em todas as direções sempre que possível.

Foi demonstrado que excisões locais tão amplas não são necessárias e a questão tornou-se: quão ampla é suficiente?

Estudos do Grupo de Melanoma da Organização Mundial da Saúde e do Comitê Intergrupo de Melanoma nos Estados Unidos forneceram diretrizes gerais com base na profundidade de penetração do melanoma.

Essas diretrizes e considerações anatômicas precisam ser mantidas em mente pelo cirurgião.

A próxima questão no manejo primário é se o paciente precisa ou não ter os linfonodos regionais removidos além do tratamento do tumor primário.

Os problemas associados à ressecção de gânglios linfáticos regionais são os de edema vitalício ou inchaço na extremidade. Embora não ocorra em todos os pacientes (5% a 20%, dependendo da extremidade e extensão da dissecção), pode ser um sintoma incapacitante. Certamente, se fosse possível verificar que havia doença nos gânglios, a ressecção (remoção) seria apropriada. No entanto, se não houver doença, o risco de edema deve ser evitado.

Em pacientes sem sinais de doença regional, a profundidade de penetração do tumor primário ajuda a orientar a decisão. Se o tumor penetra menos de 1 mm, a dissecção geralmente não é feita. Se for de 1 a 2 mm, a dissecção do linfonodo pode ser feita no momento do tratamento primário ou o paciente pode ser observado e submetido à dissecção do linfonodo apenas se a área posteriormente mostrar sinais de doença.

Se o paciente tiver gânglios linfáticos aumentados ou a profundidade do tumor levou à avaliação por tomografia computadorizada mostrando gânglios aumentados, a ressecção dos gânglios será considerada.

No último caso, imagens mais extensas do pulmão, fígado ou cérebro podem ser apropriadas para garantir que o paciente não tenha a doença em estágio IV.

Dúvidas sobre quais pacientes devem ser submetidos à ressecção de linfonodos regionais levaram a um procedimento intermediário conhecido como mapeamento e biópsia do linfonodo sentinela.

Melanomas de espessura intermediária entre 1 e 4 mm de profundidade podem ter envolvimento nodal mesmo se o exame e quaisquer outros estudos realizados forem normais.

Se um marcador de radioisótopo ou corante azul for injetado na área do tumor primário, muito em breve ele viajará para os gânglios linfáticos que drenam essa área. Esses gânglios sentinelas são, portanto, identificáveis e são os mais propensos a abrigar qualquer doença metastática regional. Se apenas esses linfonodos forem biopsiados e forem normais, o restante do grupo de linfonodos pode ser poupado.

Se eles mostrarem depósitos microscópicos de tumor, a ressecção completa do grupo de linfonodos pode ser concluída.

Este procedimento permite a seleção dos pacientes com melanoma de espessura intermediária que se beneficiarão da dissecção de linfonodos regionais.

Pacientes com melanoma metastático que não respondem bem a outras terapias podem ser candidatos ao tratamento com aldesleucina (também chamada de interleucina-2), um tipo específico de modificador de resposta biológica que promove o desenvolvimento de células T.

Essas células fazem parte do sistema linfático e podem interagir diretamente com as células cancerígenas e combatê-las. Embora a interleucina seja produzida naturalmente no corpo, sua forma terapêutica é desenvolvida via biotecnologia em ambiente de laboratório. Em alguns pacientes, este medicamento ajudou a diminuir os tumores. Os efeitos colaterais, no entanto, podem ser graves e variam de sintomas semelhantes aos da gripe a infecção de corpo inteiro (sepse) e coma.

Alguns pacientes, como aqueles com melanoma IIb ou estágio III, apresentam alto risco de desenvolver recorrência após o tratamento.

Embora esses pacientes estejam clinicamente livres da doença após o tratamento primário, eles são mais propensos a ter alguma doença microscópica no corpo que os estudos ainda não conseguiram identificar.

Em um esforço para diminuir a taxa de recaída, a terapia adjuvante pode ser considerada. O interferon alfa 2a é um agente que estimula o sistema imunológico.

Esta terapia adjuvante pode aumentar ligeiramente a duração do estado livre de doença de um paciente e prolongar a sobrevida global. No entanto, o interferon alfa 2a tem alta toxicidade e os pacientes podem não tolerar os efeitos colaterais.

Infelizmente, o tratamento para aqueles pacientes que apresentam ou desenvolvem doença sistêmica geralmente falha. O agente quimioterápico dacarbazina, ou DTIC, parece ser o agente mais ativo.

As respostas gerais são observadas em cerca de 20% dos pacientes e duram apenas dois a seis meses. A terapia combinada pode ser uma opção. O regime de DTIC + BCNU (carmustina) + cisplatina + tamoxifeno apresenta uma taxa de resposta de 40%. A combinação de agentes biológicos ou imunológicos, como o interferon com agentes quimioterápicos padrão, está em estudo e mostra melhores taxas de resposta, embora a toxicidade seja substancial e apenas os pacientes mais jovens e saudáveis tolerem o tratamento.

Melanoma – Prognóstico

Quase todos os pacientes sobrevivem ao melanoma maligno do estágio Ia, e a sobrevida para o estágio I em geral é superior a 90%. A sobrevida cai no estágio IIa para cerca de 65% em cinco anos e é pior ainda para o estágio IIb em pouco mais de 50%. O estágio III tem uma taxa de sobrevida em 5 anos de 10% a 47%, dependendo do tamanho e número de linfonodos regionais envolvidos.

O melanoma maligno de estágio IV é quase sempre uma doença fatal.

Melanoma – Prevenção

Embora seja difícil provar que protetores solares reduzem estatisticamente a frequência de melanoma maligno neste momento, a maioria das autoridades recomenda o uso como proteção contra luz ultravioleta (considerada um fator importante no desenvolvimento de melanoma). Recomenda-se evitar queimaduras solares graves.

Fonte: ex.nci.nih.gov/www3.cancer.org/www.oxfordreference.com/www.thehealthboard.com/www.mpip.org/www.gale.com/novapublishers.com/www.worldhistory.org/www.skincancer.org