Esclerose Lateral Amiotrófica

Esclerose Lateral Amiotrófica – Definição

A esclerose lateral amiotrófica é uma doença que destrói os tecidos do sistema nervoso (uma doença neurodegenerativa) de causa desconhecida que afeta os nervos responsáveis pelo movimento. Também é conhecida como doença do neurônio motor e doença de Lou Gehrig, em homenagem ao jogador de beisebol cuja carreira terminou.

Esclerose Lateral Amiotrófica – O que é

A esclerose lateral amiotrófica é uma doença que afeta os músculos, cérebro e sistema nervoso. É a doença que atingiu o físico britânico Stephen Hawking.

Também conhecida como doença de Lou Gehrig, a condição debilitante pode ser causada por uma série de fatores diferentes, incluindo predisposição genética, mau funcionamento do sistema imunológico e sobreprodução de glutamato no organismo.

Indivíduos com a doença muitas vezes experimentam cãibras musculares significativas e fraqueza, bem como dificuldade em falar e engolir. Não é tratada, pode causar paralisia, demência e até mesmo a morte.

É vital procurar a orientação de um médico experiente ao experimentar alguns ou todos os sintomas da esclerose lateral amiotrófica.

Um indivíduo nos estágios iniciais da esclerose lateral amiotrófica geralmente mostra uma série de sintomas evidentes.

A maioria das pessoas experimenta fraqueza muscular significativa e sintomas relacionados de fadiga no início da doença. À medida que os neurônios motores se deterioram e os músculos começam a se atrofiar, os indivíduos sofrem frequentemente de cólicas e espasmos nas pernas e nos braços. Muitas pessoas têm dificuldade em falar e engolir como resultado de músculos danificados na língua e na garganta.

À medida que a doença progride, as pessoas geralmente perdem a capacidade de ficar parado ou sentar sem assistência. Muitas pessoas experimentam paralisia completa devido a danos musculares extensivos.

A respiração torna-se muito difícil, e a ingestão de alimentos e líquidos é quase impossível. Os indivíduos podem eventualmente apresentar sinais de demência, e a esclerose lateral amilotrófica de longo prazo geralmente causa a morte.

Físico Stephen Hawking, portador da Esclerose Lateral Amiotrófica

Não existe uma cura conhecida para esclerose lateral amiotrófica, embora tratar a doença em seus estágios iniciais pode ajudar a retardar a progressão e aliviar alguns sintomas.

Um médico treinado pode realizar uma série de testes para diagnosticar a condição, como exames de sangue, biópsias e procedimentos de ressonância magnética.

Uma vez que a esclerose lateral amiotrófica é confirmada como a causa dos problemas de uma pessoa, o médico pode prescrever medicamentos para ajudar a tratar os sintomas.

Os médicos geralmente prescrevem medicamentos para reduzir cãibras musculares, fadiga e dor. Uma droga conhecida como riluzole mostrou proporcionar alívio da esclerose lateral amiotrófica induzida pelo glutamato.

Pessoas com a doença muitas vezes se beneficiam de participar de sessões com fisioterapeutas, fonoaudiólogos e psicólogos.

Os fisioterapeutas ajudam os indivíduos a manter a força muscular ao adaptar programas de exercícios específicos às suas habilidades.

Os patologistas da fala podem ajudar os indivíduos a aprenderem a falar o mais claramente possível, apesar da sua condição.

Conselheiros e psicólogos proporcionam às pessoas incentivos e ajudam a lidar com as lutas diárias. Com a ajuda de medicamentos e apoio de profissionais de saúde mental e médica, muitas pessoas com a doença podem se adaptar a dificuldades e aproveitar suas vidas.

Esclerose Lateral Amiotrófica – Visão geral

A esclerose lateral amiotrófica é uma doença do sistema nervoso progressiva (neurológica) que destrói as células nervosas e causa incapacidade.

Esclerose Lateral Amiotrófica é frequentemente chamado de doença de Lou Gehrig, depois do famoso jogador de baseball que foi diagnosticado com ele.

A Esclerose Lateral Amiotrófica é um tipo de doença do neurônio motor em que as células nervosas se quebram e morrem gradualmente.

Os médicos geralmente não sabem por que ocorre esclerose lateral amiotrófica. Alguns casos são herdados.

A esclerose lateral amiotrófica geralmente começa com espasmos musculares e fraqueza em um membro, ou fala irregular.

Eventualmente, esclerose lateral amiotrófica afeta o controle dos músculos necessários para se mover, falar, comer e respirar. Não há cura para esclerose lateral amiotrófica, e eventualmente a doença é fatal.

Esclerose Lateral Amiotrófica – Descrição

Esclerose Lateral Amiotrófica

A Esclerose Lateral Amiotrófica é uma doença dos neurônios motores, aquelas células nervosas que vão do cérebro à medula espinhal (neurônios motores superiores) e da medula espinhal aos nervos periféricos (neurônios motores inferiores) que controlam o movimento muscular.

Na Esclerose Lateral Amiotrófica, por razões desconhecidas, esses neurônios morrem, levando a uma perda progressiva da capacidade de mover praticamente qualquer um dos músculos do corpo.

A Esclerose Lateral Amiotrófica afeta os músculos “voluntários”, aqueles controlados pelo pensamento consciente, como os músculos do braço, perna e tronco. Esclerose Lateral Amiotrófica, por si só, não afeta a sensação, os processos de pensamento, o músculo cardíaco ou o músculo “liso” do sistema digestivo, bexiga e outros órgãos internos.

A maioria das pessoas com Esclerose Lateral Amiotrófica também mantém a função dos músculos oculares. No entanto, várias formas de Esclerose Lateral Amiotrófica podem estar associadas à perda da função intelectual (demência) ou sintomas sensoriais.

A Esclerose Lateral Amiotrófica progride rapidamente na maioria dos casos. É fatal em três anos para 50% de todas as pessoas afetadas e em cinco anos para 80%. Dez por cento das pessoas com Esclerose Lateral Amiotrófica vivem mais de oito anos.

Esclerose Lateral Amiotrófica – Sintomas

O primeiro sinal de Esclerose Lateral Amiotrófica é mais frequentemente fraqueza nos braços ou pernas, geralmente mais pronunciada de um lado do que do outro no início.

A perda de função geralmente é mais rápida nas pernas em pessoas com Esclerose Lateral Amiotrófica familiar e nos braços em pessoas com Esclerose Lateral Amiotrófica esporádica.

A fraqueza nas pernas pode se tornar aparente pela frequência aumentada de tropeçar em pavimentos irregulares ou uma dificuldade inexplicável para subir escadas.

A fraqueza do braço pode levar à dificuldade de agarrar e segurar um copo, por exemplo, ou perda de destreza nos dedos.

Com menos frequência, o primeiro sinal de Esclerose Lateral Amiotrófica é a fraqueza nos músculos bulbares, os músculos da boca e da garganta que controlam a mastigação, a deglutição e a fala.

Uma pessoa com fraqueza bulbar pode ficar rouca ou cansada depois de falar muito, ou a fala pode ficar arrastada.

Além da fraqueza, os outros sinais cardinais da Esclerose Lateral Amiotrófica são perda de massa muscular e espasmos persistentes (fasciculação). Estes são geralmente vistos depois que a fraqueza se torna óbvia.

A fasciculação é bastante comum em pessoas sem a doença e praticamente nunca é o primeiro sinal de Esclerose Lateral Amiotrófica.

Embora a fraqueza inicial possa ser limitada a uma região, a Esclerose Lateral Amiotrófica quase sempre progride rapidamente para envolver praticamente todos os grupos musculares voluntários do corpo.

Os sintomas posteriores incluem a perda da capacidade de andar, usar os braços e as mãos, falar claramente ou de forma alguma, engolir e manter a cabeça erguida.

A fraqueza dos músculos respiratórios dificulta a respiração e a tosse, e o mau controle da deglutição aumenta a probabilidade de inalar comida ou saliva (aspiração).

A aspiração aumenta a probabilidade de infecção pulmonar, que geralmente é a causa da morte. Com um ventilador e higiene brônquica escrupulosa, uma pessoa com Esclerose Lateral Amiotrófica pode viver muito mais do que a média, embora a fraqueza e o desgaste continuem a corroer quaisquer habilidades funcionais remanescentes.

A maioria das pessoas com Esclerose Lateral Amiotrófica continua a reter a função dos músculos extraoculares que movem os olhos, permitindo que alguma comunicação ocorra com simples piscadas ou por meio do uso de um dispositivo assistido por computador.

O início da esclerose lateral amiotrófica pode ser tão sutil que os sintomas são negligenciados, mas gradualmente esses sintomas se tornam mais fracos ou uma fraqueza mais óbvia que pode causar um médico suspeitar de esclerose lateral amiotrófica.

Alguns dos primeiros sintomas incluem:

Fasciculações (contrações musculares) no braço, perna, ombro ou língua
Cãibras musculares
Músculos rígidos e rígidos (espasticidade)
Fraqueza muscular que afeta um braço, uma perna, pescoço ou diafragma.
Discurso nasal e
Dificuldade em mastigar ou engolir.

Para muitos indivíduos, o primeiro sinal de esclerose lateral amiotrófica pode aparecer na mão ou no braço, pois eles experimentam dificuldade com tarefas simples, como abotoar uma camisa, escrever ou girar uma chave em um bloqueio. Em outros casos, os sintomas inicialmente afetam uma das pernas, e as pessoas experimentam constrangimento ao caminhar ou correr ou percebem que estão tropeçando com mais frequência.

Quando os sintomas começam nos braços ou pernas, é referido como esclerose lateral amiotrófica de “início do membro”. Outros indivíduos primeiro observam problemas de fala ou deglutição, denominados esclerose lateral amiotrófica.

Independentemente de onde os sintomas aparecem pela primeira vez, a fraqueza muscular e a atrofia se espalham para outras partes do corpo à medida que a doença progride.

Os indivíduos podem desenvolver problemas de movendo, engolindo (disfagia), falando ou formando palavras (disartria) e respirando (dispneia).

Embora a sequência de sintomas emergentes e a taxa de progressão da doença variem de pessoa para pessoa, eventualmente, os indivíduos não poderão ficar de pé ou andar, entrar ou sair da cama por conta própria, ou usar as mãos e os braços.

Indivíduos com Esclerose Lateral Amiotrófica geralmente têm dificuldade em engolir e mastigar alimentos, o que torna difícil comer normalmente e aumenta o risco de sufocação.

Eles também queimam calorias em uma taxa mais rápida do que a maioria das pessoas sem Esclerose Lateral Amiotrófica. Devido a esses fatores, as pessoas com Esclerose Lateral Amiotrófica tendem a perder peso rapidamente e podem ficar mal nutridas.

Uma pequena porcentagem de indivíduos pode ter problemas com a linguagem ou a tomada de decisões, e há evidências crescentes de que alguns podem desenvolver uma forma de demência ao longo do tempo.

Os indivíduos com Esclerose Lateral Amiotrófica terão dificuldade em respirar à medida que os músculos do sistema respiratório diminuem.

Eles eventualmente perdem a capacidade de respirar por conta própria e devem depender de um ventilador.

Os indivíduos afetados também enfrentam um risco aumentado de pneumonia durante os estágios posteriores da doença. Além das cãibras musculares que podem causar desconforto, alguns indivíduos com Esclerose Lateral Amiotrófica podem desenvolver neuropatia dolorosa (doença ou dano nervoso).

Esclerose Lateral Amiotrófica – Causas

Esclerose Lateral Amiotrófica

A causa da esclerose lateral amiotrófica não é conhecida, e os cientistas ainda não sabem por que esclerose lateral amiotrófica atinge pessoas e não outras. No entanto, evidências de estudos científicos sugerem que a genética e o meio ambiente desempenham um papel no desenvolvimento da esclerose lateral amiotrófica.

Os sintomas da Esclerose Lateral Amiotrófica são causados pela morte de neurônios motores na medula espinhal e no cérebro. Normalmente, esses neurônios transmitem mensagens elétricas do cérebro para os músculos para estimular o movimento nos braços, pernas, tronco, pescoço e cabeça. À medida que os neurônios motores morrem, os músculos que eles enervam não podem ser movidos de forma tão eficaz, resultando em fraqueza. Além disso, a falta de estimulação leva à perda de massa muscular ou perda de volume.

O envolvimento dos neurônios motores superiores causa espasmos e aumento do tônus nos membros e reflexos anormais. O envolvimento dos neurônios motores inferiores causa atrofia e espasmos musculares (fasciculações).

Embora muitas causas de degeneração do neurônio motor tenham sido sugeridas para a Esclerose Lateral Amiotrófica, nenhuma foi comprovada como responsável.

Resultados de pesquisas recentes implicaram fragmentos moleculares tóxicos conhecidos como radicais livres.

Algumas evidências sugerem que uma cascata de eventos leva ao excesso de produção de radicais livres dentro dos neurônios motores, levando à sua morte.

Por que os radicais livres devem ser produzidos em quantidades excessivas não está claro, assim como se esse excesso é a causa ou o efeito de outros processos degenerativos.

Agentes adicionais dentro desta cascata tóxica podem incluir níveis excessivos de um neurotransmissor conhecido como glutamato, que pode superestimular os neurônios motores, aumentando assim a produção de radicais livres, e uma enzima de desintoxicação defeituosa conhecida como SOD-1, para superóxido dismutase tipo 1. O O caminho real de destruição não é conhecido, no entanto, nem o gatilho para a rápida degeneração que marca a Esclerose Lateral Amiotrófica. Pesquisas posteriores podem mostrar que outros caminhos estão envolvidos, talvez alguns ainda mais importantes do que este.

Fatores autoimunes ou envelhecimento prematuro podem desempenhar algum papel, assim como agentes virais ou toxinas ambientais.

Duas formas principais de Esclerose Lateral Amiotrófica são conhecidas: familiar e esporádica.

A Esclerose Lateral Amiotrófica familiar representa cerca de 10% de todos os casos de Esclerose Lateral Amiotrófica.

Como o nome sugere, acredita-se que a Esclerose Lateral Amiotrófica familiar seja causada pela herança de um ou mais genes defeituosos. Cerca de 15% das famílias com esse tipo de Esclerose Lateral Amiotrófica apresentam mutações no gene SOD-1. Os defeitos do gene SOD-1 são dominantes, o que significa que apenas uma cópia do gene é necessária para desenvolver a doença. Portanto, um pai com o gene defeituoso tem 50% de chance de passar o gene para um filho.

A Duas formas principais de Esclerose Lateral Amiotrófica esporádica não tem causa conhecida. Embora muitas toxinas ambientais tenham sido sugeridas como causas, até o momento nenhuma pesquisa confirmou nenhum dos candidatos investigados, incluindo alumínio, mercúrio e chumbo de obturações dentárias. À medida que a pesquisa avança, é provável que muitos casos de Esclerose Lateral Amiotrófica esporádica também tenham uma base genética.

Um terceiro tipo, chamado de Esclerose Lateral Amiotrófica do Pacífico Ocidental, ocorre em Guam e outras ilhas do Pacífico. Esta forma combina sintomas de Esclerose Lateral Amiotrófica e doença de Parkinson.

Genética

Um passo importante para determinar os fatores de risco de esclerose lateral amiotrófica foi feito em 1993, quando cientistas apoiados pelo Instituto Nacional de Distúrbios Neurológicos e AVC (NINDS) descobriram que mutações no gene SOD1 foram associadas a alguns casos de esclerose lateral amiotrófica familiar. Embora ainda não esteja claro como as mutações no gene SOD1 levam à degeneração do neurônio motor, há evidências crescentes de que o gene que desempenha um papel na produção de proteína mutante SOD1 pode tornar-se tóxico.

Desde então, mais de uma dúzia de mutações genéticas adicionais foram identificadas, muitas através de pesquisas apoiadas pelo NINDS, e cada uma dessas descobertas de genes está fornecendo novos insights sobre possíveis mecanismos de esclerose lateral amiotrófica.

A descoberta de certas mutações genéticas envolvidas na esclerose lateral amiotrófica sugere que mudanças no processamento de moléculas de RNA podem levar à degeneração do neurônio motor relacionado com esclerose lateral amiotrófica.

As moléculas de RNA são uma das principais macromoléculas na célula envolvida na direção da síntese de proteínas específicas, bem como a regulação e atividade de genes.

Outras mutações genéticas indicam defeitos no processo natural em que as proteínas que funcionam mal são quebradas e usadas para construir novas, conhecidas como reciclagem de proteínas.

Ainda outros apontam para possíveis defeitos na estrutura e forma dos neurônios motores, bem como uma maior susceptibilidade às toxinas ambientais. No geral, está ficando cada vez mais claro que uma série de defeitos celulares podem levar à degeneração do neurônio motor na esclerose lateral amiotrófica.

Em 2011, outra descoberta importante foi feita quando os cientistas descobriram que um defeito no gene C9ORF72 não está apenas presente em um subconjunto significativo de indivíduos com esclerose lateral amiotrófica, mas também em algumas pessoas com um tipo de demência frontotemporal (FTD).

Esta observação fornece evidências de laços genéticos entre estes dois distúrbios neurodegenerativos.

A maioria dos pesquisadores agora acredita que esclerose lateral amiotrófica e algumas formas de FTD são transtornos relacionados.

Fatores ambientais

Na busca da causa da esclerose lateral amiotrófica, os pesquisadores também estão estudando o impacto de fatores ambientais. Os pesquisadores estão investigando uma série de possíveis causas, como a exposição a agentes tóxicos ou infecciosos, vírus, trauma físico, dieta e fatores comportamentais e ocupacionais.

Por exemplo, os pesquisadores sugeriram que a exposição a toxinas durante a guerra, ou atividade física extenuante, são possíveis razões para o fato de alguns veteranos e atletas estarem em maior risco de desenvolver esclerose lateral amiotrófica.

Embora não tenha havido associação consistente entre nenhum fator ambiental e o risco de desenvolver esclerose lateral amiotrófica, pesquisas futuras podem mostrar que alguns fatores estão envolvidos no desenvolvimento ou progressão da doença.

Esclerose Lateral Amiotrófica – Complicações

À medida que a doença progride, as pessoas com esclerose lateral amiotrófica experimentam complicações, que podem incluir:

Problemas respiratórios

Com o tempo, a esclerose lateral amiotrófica paralisa os músculos que você usa para respirar. Você pode precisar de um dispositivo para ajudá-lo a respirar à noite, semelhante ao que alguém com apnéia do sono pode usar. Por exemplo, você pode receber pressão positiva contínua nas vias aéreas ou pressão positiva nas duas vias aéreas para auxiliar na respiração durante a noite.

Algumas pessoas com esclerose lateral amiotrófica avançada optam por ter uma traqueotomia – um furo criado cirurgicamente na parte frontal do pescoço que leva à traquéia – para o uso em tempo integral de um respirador que infla e deflaciona seus pulmões.

Em média, a morte ocorre dentro de três a cinco anos após o início dos sintomas.

Problemas de falar

A maioria das pessoas com esclerose lateral amiotrófica desenvolverá problemas para falar ao longo do tempo. Isso geralmente começa como uma expressão ocasional e leve de palavras, mas progride para tornar-se mais grave. A fala eventualmente torna-se mais difícil para os outros entenderem, e as pessoas com Esclerose Lateral Amiotrófica muitas vezes dependem de outras tecnologias de comunicação para se comunicar.

Problemas de alimentação

Pessoas com esclerose lateral amiotrófica podem desenvolver desnutrição e desidratação de danos aos músculos que controlam a deglutição. Eles também correm maior risco de obter alimentos, líquidos ou saliva nos pulmões, o que pode causar pneumonia. Um tubo de alimentação pode reduzir esses riscos e garantir uma boa hidratação e nutrição.

Demência

Algumas pessoas com esclerose lateral amiotrófica experimentam problemas com a memória e tomam decisões, e alguns são eventualmente diagnosticados com uma forma de demência chamada demência frontotemporal.

Esclerose Lateral Amiotrófica – Diagnóstico

O diagnóstico de Esclerose Lateral Amiotrófica começa com um histórico médico completo e exame físico, além de um exame genético para determinar a distribuição e extensão da fraqueza.

Um teste elétrico da função muscular, chamado eletromiograma, ou EMG, é uma parte importante do processo de diagnóstico. Vários outros exames, incluindo exames de sangue e urina, radiografias e tomografias computadorizadas, podem ser feitos para descartar outras possíveis causas dos sintomas, como distúrbios da base do crânio ou da medula espinhal cervical alta, doenças da tireoide, artrite da coluna vertebral, chumbo envenenamento ou deficiência grave de vitaminas. A Esclerose Lateral Amiotrófica é mal diagnosticada após uma revisão cuidadosa de todos esses fatores.

Esclerose Lateral Amiotrófica – Tratamento

Não há cura para a Esclerose Lateral Amiotrófica e nenhum tratamento que possa alterar significativamente seu curso. Há muitas coisas que podem ser feitas, no entanto, para ajudar a manter a qualidade de vida e manter a capacidade funcional mesmo diante de fraqueza progressiva.

No início dos anos 2000, apenas um medicamento havia sido aprovado para o tratamento da Esclerose Lateral Amiotrófica. O riluzol (Rilutek) parece fornecer, em média, um aumento de três meses na expectativa de vida quando tomado regularmente no início da doença e mostra uma desaceleração significativa da perda de força muscular.

O riluzol atua diminuindo a liberação de glutamato dos terminais nervosos. Ensaios experimentais do fator de crescimento do nervo não demonstraram nenhum benefício.

Nenhuma outra droga ou vitamina atualmente disponível demonstrou ter qualquer efeito no curso da Esclerose Lateral Amiotrófica.

Um fisioterapeuta trabalha com uma pessoa afetada e sua família para implementar programas de exercícios e alongamentos para manter a força e a amplitude de movimento e promover a saúde geral.

A natação pode ser uma boa escolha para pessoas com Esclerose Lateral Amiotrófica, pois proporciona um treino de baixo impacto para a maioria dos grupos musculares. Um resultado da inatividade crônica é a contratura ou encurtamento muscular. As contraturas limitam a amplitude de movimento de uma pessoa e geralmente são dolorosas. O alongamento regular pode prevenir a contratura.

Vários medicamentos estão disponíveis para reduzir as cólicas, uma queixa comum na Esclerose Lateral Amiotrófica.

Um terapeuta ocupacional pode ajudar a projetar soluções para problemas de movimento e coordenação e fornecer conselhos sobre dispositivos adaptativos e modificações domésticas.

Dificuldades de fala e deglutição podem ser minimizadas ou retardadas por meio de treinamento fornecido por um fonoaudiólogo. Este especialista também pode fornecer conselhos sobre meios de comunicação, incluindo dispositivos assistidos por computador e quadros de palavras mais simples.

O aconselhamento nutricional pode ser fornecido por um nutricionista. Uma pessoa com Esclerose Lateral Amiotrófica geralmente precisa de alimentos mais macios para evitar a exaustão da mandíbula ou asfixia.

Mais tarde na doença, a nutrição pode ser fornecida por um tubo de gastrostomia inserido no estômago.

A ventilação mecânica pode ser usada quando a respiração se torna muito difícil. Os ventiladores mecânicos modernos são pequenos e portáteis, permitindo que uma pessoa com Esclerose Lateral Amiotrófica mantenha o nível máximo de função e mobilidade. A ventilação pode ser administrada através de uma boca ou nariz, ou através de um tubo de traqueostomia. Este tubo é inserido através de um pequeno orifício feito na traqueia. Além de fornecer acesso direto à via aérea, o tubo também diminui o risco de aspiração.

Embora muitas pessoas com Esclerose Lateral Amiotrófica de progressão rápida optem por não usar ventiladores por longos períodos, eles estão sendo cada vez mais usados para prolongar a vida por um curto período de tempo.

A natureza progressiva da Esclerose Lateral Amiotrófica significa que a maioria das pessoas eventualmente necessitará de cuidados de enfermagem em tempo integral. Este cuidado é muitas vezes fornecido por um cônjuge ou outro membro da família. Embora as habilidades envolvidas não sejam difíceis de aprender, a carga física e emocional do cuidado pode ser esmagadora.

Os cuidadores precisam reconhecer e atender às suas próprias necessidades, bem como às das pessoas com Esclerose Lateral Amiotrófica, para evitar depressão, esgotamento e amargura.

Esclerose Lateral Amiotrófica – Prognóstico

A Esclerose Lateral Amiotrófica geralmente progride rapidamente e leva à morte por infecção respiratória dentro de três a cinco anos na maioria dos casos. A progressão mais lenta da doença é observada em pessoas jovens e com os primeiros sintomas nos membros. Cerca de 10% das pessoas com Esclerose Lateral Amiotrófica vivem mais de oito anos.

Esclerose Lateral Amiotrófica – Prevenção

Não há nenhuma maneira conhecida de prevenir a Esclerose Lateral Amiotrófica ou alterar seu curso.

Fonte: www.ama-assn.org/www.mdausa.org/www.wisegeek.com/www.ninds.nih.gov/www.alsa.org/www.als.ca/www.lougehrigsdisease.net/www.wfnals.org/www.aafp.org/www.stepstn.com