Câncer de Colo do Útero

No Brasil, estima-se que o câncer do colo do útero seja o segundo mais comum na população feminina, só sendo superado pelo de mama. Este tipo de câncer representa 15% de todos os tumores malignos em mulheres.

É uma doença que pode ser prevenida, estando diretamente vinculada ao grau de subdesenvolvimento do país.

De acordo com as Estimativas sobre Incidência e Mortalidade por Cãncer do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o câncer de colo do útero foi responsável pela morte de 6.900 mulheres no Brasil em 1999. Para 2000, estima-se 3.625 novos óbitos.

As estimativas apontam, nesse ano, para o diagnóstico de 17.251 novos casos. Isto representa um coeficiente de 20,48 novos casos de câncer do colo do útero para cada 100.000 habitantes do sexo feminino.

Fatores de Risco

Vários são os fatores de risco identificados para o câncer do colo do útero. Os fatores sociais, ambientais e os hábitos de vida, tais como baixas condições sócio-econômicas, atividade sexual antes dos 18 anos de idade, pluralidade de parceiros sexuais, vício de fumar (diretamente relacionado à quantidade de cigarros fumados), parcos hábitos de higiene e o uso prolongado de contraceptivos orais são os principais.

Estudos recentes mostram ainda que o vírus do papiloma humano (HPV) e o Herpesvírus Tipo II (HSV) têm papel importante no desenvolvimento da displasia das células cervicais e na sua transformação em células cancerosas. O vírus do papiloma humano (HPV) está presente em 94% dos casos de câncer do colo do útero.

Prevenção

Apesar do conhecimento cada vez maior nesta área, a abordagem mais efetiva para o controle do câncer do colo do útero continua sendo o rastreamento através do exame preventivo.

É fundamental que os serviços de saúde orientem sobre o que é e qual a importância do exame preventivo, pois a sua realização periódica permite reduzir em 70% a mortalidade por câncer do colo do útero na população de risco.

O Instituto Nacional de Câncer, por intermédio do Pro-Onco (Coordenadoria de Programas de Controle de Câncer) tem realizado diversas campanhas educativas para incentivar o exame preventivo tanto voltadas para a população quanto para os profissionais da saúde.

Exame Preventivo

O exame preventivo do câncer do colo do útero – conhecido popularmente como exame de Papanicolaou – é indolor, barato e eficaz, podendo ser realizado por qualquer profissional da saúde treinado adequadamente, em qualquer local do país, sem a necessidade de uma infra-estrutura sofisticada.

Ele consiste na coleta de material para exame, que é tríplice, ou seja, da parte externa do colo (ectocérvice), da parte interna do colo (endocérvice) e do fundo do saco posterior do órgão genital feminino.

O material coletado é afixado em lâmina de vidro, corado pelo método de Papanicolau e, então, examinado ao microscópio.

Para a coleta do material introduz-se um espéculo vaginal e procede-se à escamação ou esfoliação da superfície do colo e da órgão genital feminino com uma espátula de madeira. Em mulheres grávidas, deve-se evitar a coleta endocervical.

A fim de garantir a eficácia dos resultados, a mulher deve evitar relações sexuais um dia antes do exame, não usar duchas, medicamentos vaginais ou anticoncepcionais locais nos três dias anteriores ao exame e não submeter-se ao exame durante o período menstrual.

Quando Fazer o Preventivo?

Toda mulher com vida sexual ativa deve submeter-se a exame preventivo periódico, dos 20 aos 60 anos de idade. Inicialmente o exame deve ser feito a cada ano. Se dois exames anuais seguidos apresentarem resultado negativo para displasia ou neoplasia, o exame pode passar a ser feito então a cada três anos.

O exame também deve ser feito nas seguintes eventualidades: período menstrual prolongado, além do habitual, sangramentos vaginais entre dois períodos menstruais, ou após relações sexuais ou lavagens vaginais.

O exame deve ser feito dez ou vinte dias após a menstruação, pois a presença de sangue pode alterar o resultado. Mulheres grávidas também podem realizar o exame.

Neste caso, são coletadas amostras do fundo-de-saco órgão genital feminino posterior e da ectocérvice, mas não da endocérvice, para não estimular contrações uterinas.

Sintomas

Quando não se faz prevenção e o câncer do cólo do útero não é diagnosticado em fase inicial, ele progredirá, ocasionando sintomas. Os principais sintomas do câncer do colo do útero já localmente invasivo são o sangramento no início ou no fim da relação sexual e a ocorrência de dor durante a relação.

Fonte: www.infocancer.hpg.ig.com.br

Câncer de Colo do Útero

O câncer de colo uterino, atualmente, é diagnosticado em 75% dos casos em sua fase precoce. Mesmo assim, segundo o Ministério da Saúde, 17600 novos casos de cancer de colo uterino invasivo são estimados para o ano de 2002.

A região brasileira que mais contribuiu para o da doença no Brasil é a Sudeste, devido a maior densidade demografica.

Essa região, é responsavel por 47,10% dos novos casos de cancer do colo uterino no Brasil. Em seguida, vem a região Nordeste, com 21,76%. As regiões Sul, Centro-oeste e Norte responsaveis por 14,54%, 10,23% e 6,37% de novos casos.

A multiplicidade de parceiros, monogamia com parceiros não monogâmicos, fumo, dieta, uso prolongado de anticoncepcional oral, doenças sexualmente transmissíveis em particular o HPV (Papiloma Vírus Humano), uso de drogas imunossupressoras e doenças que levam a diminuição da imunidade, são fatores que agem direta ou indiretamente sobre o epitélio do colo uterino levando a pequenas alterações que, com o passar do tempo, se não tratadas, podem levar ao câncer do colo do útero. Nestas alterações iniciais a mulher não apresenta qualquer sintoma.

O inicio da prevenção do câncer ginecológico deve ser realizada quando a mulher começar a ter vida sexual ativa.

De acordo com o médico ginecologista Paulo Cunha Giraldes, membro do corpo clinico do Hospital Israelita Albert Einstein, é preciso orientar e educar a mulher para a vida sexual, pois a multiplicidade de parceiros assim com aquelas mulheres monogâmicas com parceiros não monogâmicos estão mais susceptíveis de contrair doenças sexualmente transmissíveis, principalmente o HPV.

A transmissão do HPV é essencialmente sexual, sendo transmitido mesmo com uso de preservativo. O HPV não tem sintomas e é mais incidente em mulheres entre 20 e 23 anos de idade.

Apresentam a capacidade de regressão espontânea em 60% dos casos e 14% persistem podendo evoluir com alterações celulares. Estão presente em 40% das mulheres com idade abaixo dos 35 anos, sendo que em mulheres acima de 35 anos somente de 5 a 10% apresentam infecção persistente por vírus de alto risco oncogênico.

“Alguns tipos do HPV parece ter capacidade carcinogênica sendo um dos precursores do câncer cervical e estão presentes em aproximadamente 90% das lesões pré-invasivas.

Atualmente, se compararmos o câncer do colo uterino com o de pulmão verificaremos que a relação HPV/Câncer cervical é maior que a relação Fumo/Câncer de pulmão”, afirma Giraldes.

A mulher precisa realizar anualmente o exame preventivo, conhecido como Exame de Papanicolaou. A técnica de colheita é simples e indolor.

Quando o exame de Papanicolaou apresenta-se normal a mulher é orientada a repetir o exame em um ano. Nos casos em que o resultado do exame apresenta-se alterado deve-se complementar a pesquisa com o exame de colposcopia e quando se observa uma lesão suspeita, a biopsia torna-se necessária.

O tratamento destas lesões está relacionado ao resultado da biopsia, sendo na maioria das vezes tratamentos curativos e pouco invasivos, principalmente nas mulheres que fazem os exames de prevenção do colo uterino periodicamente.

Quando o câncer de colo uterino já está instalado, é preciso realizar o estadiamento e tratamento da doença.

Fonte: www.lincx.com.br

Câncer de Colo do Útero

O que é 

O colo do útero é a parte mais baixa e estreita do útero, órgão do aparelho reprodutor feminino que tem duas partes: o corpo do útero (onde o bebê se desenvolve) e o colo, que liga o útero ao órgão genital feminino. 

O câncer de colo de útero, também chamado de câncer cervical, tem início no tecido que reveste esta região; e se desenvolve lentamente. Primeiramente, algumas células normais se transformam em células pré-cancerosas e, mais tarde, em cancerosas.

Esse processo pode levar anos, embora em alguns raros casos seja acelerado. Tais alterações recebem vários nomes, entre eles displasia. Em algumas mulheres, elas desaparecem sem necessidade de tratamento, mas geralmente exigem tratamento para que não se transformem em câncer.

Tipos de câncer

Há dois tipos principais de câncer de colo do útero: os carcinomas de células escamosas – que representam entre 80% e 90% dos casos – e os adenocarcinomas, de 10% a 20% do total.

A incidência de câncer de colo de útero é muito alta nos países pobres e em desenvolvimento e vem caindo nos países desenvolvidos. A principal razão é a realização regular de exames preventivos, sobretudo o Papanicolaou, que detecta a doença em seus estágios iniciais, aumentando assim as chances de sucesso do tratamento. Nos países pobres e em desenvolvimento, porém, o acesso ao exame ainda é problemático, o que explica a alta incidência da doença.

O Brasil é um dos recordistas mundiais em incidência de câncer de colo de útero e apenas este ano estima-se a ocorrência de 20 mil novos casos, o que significa o terceiro câncer mais comum entre as brasileiras, atrás apenas do de pele e de mama. Nos EUA, as estatísticas dão conta de cerca de 9.700 casos da forma invasiva e mais grave da doença.

Diagnóstico

Lesões pré-cancerosas (ou mesmo o câncer de colo de útero em seus estágios iniciais) geralmente não apresentam sintomas. Estes só aparecem nos casos mais avançados.

E o aparecimento de qualquer dos sintomas a seguir deve ser comunicado ao médico:

Aparecimento de secreção, corrimento ou sangramento órgão genital femininol incomum
Sangramento leve, fora do período menstrual
Sangramento ou dor após a relação sexual, ducha íntima ou exame ginecológico

Esses sintomas não significam que a mulher tem câncer; podem indicar vários outros problemas. Mas revelam que é preciso consultar um médico.

Se ele suspeitar de lesão pré-cancerosa ou de câncer, poderá pedir novos exames, entre eles:

Colposcopia: esse exame permite examinar o colo do útero através de um aparelho chamado colposcópio, que se assemelha a um par de binóculos. Ele produz uma imagem ampliada entre 10 a 40 vezes, permitindo que o médico identifique lesões imperceptíveis a olho nu e que podem, então, ser cauterizadas.
Biópsia: remoção de uma amostra de tecido, que será analisada ao microscópio para ver se há células cancerosas.
Cistoscopia: esse exame é feito para verificar se o câncer atingiu a bexiga. O cistoscópio, um instrumento pequeno, é introduzido na uretra para que o médico observe o interior da bexiga. Se ele suspeitar de alguma lesão, pode remover uma amostra de tecido e enviar para biópsia.
Retossigmoidoscopia flexível: é o exame que permite verificar se o câncer atingiu o reto. Nesse procedimento, um tubo flexível é introduzido pelo orifício retal, para observar o reto e parte do cólon.
Raio-X de tórax: este exame é realizado para ver se o câncer atingiu os pulmões.
Exames por imagem: tomografia computadorizada, tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) ou ressonância magnética são exames que podem ser utilizados para verificar se o câncer se espalhou para outros órgãos.

Fatores de Risco e Prevenção

Fator de risco é qualquer coisa que aumente as chances de uma pessoa desenvolver determinada doença.

Alguns, como o cigarro, por exemplo, podem ser evitados, outros, como a idade, não:

Infecção por HPV

É o mais importante fator de risco. O HPV (papilomavírus humano) é uma família de mais de 100 tipos de vírus, que causam verrugas. Alguns HPVs causam verrugas genitais (condiloma), e outros, câncer de colo de útero, os chamados HPVs de alto risco. Os HPVs são transmitidos sexualmente e o risco de infecção é maior em quem tem início precoce da vida sexual e mantém relações sexuais sem proteção.

O risco é maior também entre as mulheres que têm múltiplos parceiros ou que mantêm relações com homens que têm várias parceiras. Atualmente, não existe cura ou tratamento para o HPV que causa alterações nas células do colo do útero, mas, geralmente, a infecção desaparece sem tratamento. Ela é mais comum em mulheres jovens, com menos de 30 anos, mas não se sabe por quê.

O teste de Papanicolaou detecta alterações nas células provocadas pelo HPV e, embora não haja tratamento para a infecção, o crescimento celular anormal que ele provoca pode e deve ser tratado. Embora seja o mais importante fator de risco para o câncer de colo de útero, a maioria das mulheres infectadas não vai desenvolver a doença. Acredita-se que outros fatores também desempenhem papel importante para o aparecimento da doença.

Fumo

Mulheres fumantes têm duas vezes mais chance de ter câncer de colo de útero em relação às que não fumam. A fumaça do cigarro produz compostos químicos que podem danificar o DNA das células do colo do útero e aumentar o risco de o câncer se desenvolver.

Infecção por HIV

O vírus da Aids também pode ser um fator de risco, na medida em que enfraquece as defesas do organismo e reduz sua capacidade de combater o vírus e o câncer em seus estágios iniciais.

Infecção por clamídia

É uma infecção, sexualmente transmitida, bastante comum e que a maioria das mulheres só descobre no exame de Papanicolaou. Alguns estudos indicam que mulheres que têm ou tiveram clamídia correm maior risco de ter câncer de colo de útero.

Alimentação

Uma dieta rica em frutas, verduras e legumes diminui o risco de câncer de colo de útero e de outros cânceres. Mulheres com excesso de peso também apresentam risco aumentado.

Dietilstilbestrol (DES)

Esse hormônio foi usado entre 1940 e 1970 em mulheres com risco de aborto espontâneo, mas suas filhas apresentam risco maior de ter câncer do órgão genital feminino e colo de útero.

Histórico familiar

Estudos recentes mostram que mulheres cujas mães ou irmãs tiveram câncer de colo de útero correm maior risco de desenvolver a doença, talvez porque seus sistemas imunológicos tenham capacidade menor de combater o HPV.

Fatores de risco

As adolescentes podem reduzir o risco da doença retardando o início da sua vida sexual. Já as mulheres de todas as idades tendo um número menor de parceiros e/ou evitando aqueles de vida sexual promíscua. Nem sempre o HPV provoca o aparecimento de condilomas visíveis, portanto, nem sempre é possível saber se o parceiro é portador de HPV ou não.

Prevenção

A maioria dos tumores de colo de útero pode ser evitada através da prevenção e controle dos fatores de risco e também do tratamento de lesões pré-cancerosas. A partir de agora, com aprovação da vacina contra o HPV (que deve ser administrada às adolescentes antes que iniciem sua vida sexual) a prevenção de até 80% dos casos pode ser assegurada.

Exame de Papanicolaou

Ele pode detectar as lesões pré-cancerosas causadas pelo HPV que, tratadas, detêm o problema antes que ela assuma a forma invasiva. Geralmente este exame é feito durante o exame ginecológico e consiste na análise microscópica de células do colo de útero obtidas através de uma leve raspagem.

Todas as mulheres devem fazer o Papanicolaou anual a partir dos 21 anos ou a partir do terceiro ano após o início de sua vida sexual.

A partir dos 30 anos, mulheres que tiveram três Papanicolaous normais seguidos podem fazer o teste a cada 2 ou 3 anos.

Ou fazer o Papanicolaou a cada 3 anos junto com o teste de DNA de HPV.

Mulheres expostas a certos fatores de risco (portadoras do HIV ou com problemas de sistema imunológico) devem fazer o exame anualmente.

Mulheres com 70 anos ou mais que tiveram 3 ou mais testes normais em seqüência (e nenhum resultado anormal em 10 anos) podem parar de fazer exames.

Mas mulheres que tiveram câncer de colo de útero ou fator de risco podem continuar a se submeter ao Papanicolaou.

Mulheres submetidas a histerectomia total (retirada do útero e colo do útero) por motivo outro que não o câncer ou lesão pré-cancerosa também podem parar de fazer o exame.

As submetidas à histerectomia parcial devem continuar com os exames de rotina.

Captura híbrida

Esse exame permite que o médico identifique o tipo de HPV e verifique se trata-se ou não de um dos que estão associados ao aparecimento de câncer, ou seja, se é um vírus de alto ou de baixo risco. Ele é usado em mulheres acima dos 30 anos e naquelas cujo Papanicolaou é levemente anormal, para ver se novos testes ou tratamentos são necessários.

Vacina

Ela não serve para quem já tem HPV, mas deve ser aplicada em adolescentes antes do início da vida sexual.

Recentemente aprovada nos Estados Unidos e prestes a chegar ao Brasil, a vacina é eficaz contra as versões 16 e 18 do vírus, que respondem por até 70% dos casos de câncer de útero, e as variedades 6 e 11, responsáveis por 90% dos casos de condiloma (verrugas genitais).

Tratamento

As opções de tratamento para o câncer de colo de útero dependem do estágio da doença. Basicamente, existem três opções (cirurgia, quimioterapia e radioterapia) e muitas vezes duas dessas abordagens são usadas.

Cirurgia

Existem vários tipos de cirurgia, algumas envolvendo apenas a lesão e outras compreendendo a remoção do útero (histerectomia).

Entre as mais usadas estão:

Cirurgia a laser

Aqui o laser é usado para queimar as células ou remover uma pequena amostra de tecido para análise. O procedimento é usado apenas nos casos de câncer pré-invasivo, ou seja, superficial.

Conização ou biópsia em cone

É a retirada de uma porção do colo de útero em forma de cone. Muitas vezes é usada como o único tratamento nos casos de Neoplasia Intra-epitelial (NIC) do colo do útero, ou seja, quando não há invasão dos tecidos.

Histerectomia órgão genital femininol simples

É a retirada do colo de útero e do útero através do órgão genital feminino.

Histerectomia abdominal

É a remoção do útero e colo do útero por meio de incisão abdominal. A salpingooforectomia bilateral envolve a remoção dos ovários e trompas de Falópio e é realizada ao mesmo tempo.

Histerectomia radical (histerectomia total ampliada ou operação de Wertheim-Meigs)

Consiste na retirada do útero com os seus ligamentos (paramétrios) e da parte superior do órgão genital feminino. Geralmente, é associada à remoção dos gânglios linfáticos (linfonodos) retroperitoneais pélvicos e até para-aórticos (linfadenectomia retroperitoneal).

Exenteração pélvica

Além da retirada de colo do útero, útero e gânglios linfáticos, neste procedimento outros órgãos podem ser removidos.

Radioterapia

Tratamento que utiliza raios de alta energia para matar células cancerosas ou encolher tumores. Pode vir de fonte externa ou interna (braquiterapia). Nesta última, o material radiativo é colocado diretamente no colo do útero através de tubos ou agulhas.

Quimioterapia

É o uso de medicamentos, injetados ou administrados por via oral, que caem na corrente sangüínea e atingem todo o organismo.

A quimio não mata apenas as células cancerosas, mas afeta também as normais, provocando efeitos colaterais, entre eles:

Perda de apetite
Perda temporária dos cabelos
Aparecimento de lesões na boca
Diarréia
Maior suscetibilidade a infecções, por causa da redução no número de glóbulos brancos
Aparecimento de hematomas após pancadas leves ou de sangramentos em cortes pequenos por causa da queda na quantidade de plaquetas no sangue
Cansaço ou falta de fôlego, causado pela diminuição no número de glóbulos vermelhos maioria dos efeitos colaterais desaparece com a interrupção do tratamento e pode ser combatida com medicamentos.

Estadiamento

Estadiamento é um sistema que os especialistas utilizam para estabelecer a extensão da disseminação do câncer. O câncer de colo de útero usa o sistema de estadiamento da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), que classifica a doença em estágios de 0 a IV (zero a 4).

Estágio 0

O tumor é um carcinoma “in situ”, superficial, encontrado apenas nas células de revestimento do colo do útero e ainda não invadiu os tecidos mais profundos.

Estágio I

O tumor invadiu o colo do útero, mas não se espalhou para outros órgãos:

Estágio IA

É a forma mais inicial do estágio I, caracterizada por uma quantidade muito pequena de células cancerosas que só podem ser vistas ao microscópio.

Estágio IA1

A área invadida pelo câncer tem menos de 3mm de profundidade e menos de 7 mm de largura

Estágio IA2

A área invadida pelo câncer tem entre 3 mm e 5 mm de profundidade e menos de 7 mm de largura

Estágio IB

Neste estágio geralmente o câncer pode ser visto sem a ajuda de um microscópio. Ele inclui também o câncer que já avançou mais de 5mm no tecido conectivo do colo do útero ou tem mais de 7mm de largura, mas só pode ser visto ao microscópio

Estágio IB1

O câncer é visível, mas não tem mais de 4 cm

Estágio IB2

O câncer é visível e tem mais de 4 cm

Estágio II: o câncer não está mais restrito ao colo do útero, mas ainda se limita à região pélvica:

Estágio IIA

O câncer atingiu a parte superior do órgão genital feminino, mas não o terço inferior

Estágio IIB

O câncer atingiu o tecido vizinho ao colo do útero, o chamado tecido parametrial

Estágio III

O câncer se espalhou para a parte inferior da órgão genital feminino ou para a parede pélvica e pode bloquear os ureteres, canais que levam a urina dos rins para a bexiga.

Estágio IIIA: o câncer atingiu o terço inferior da órgão genital feminino, mas não a parede pélvica

Estágio IIIB: O câncer atingiu a parede pélvica e/ou bloqueia o fluxo de urina para a bexiga. (Num sistema alternativo de estadiamento, o estágio IIIB é caracterizado pelo fato de o câncer ter atingido os gânglios linfáticos da pelve)

Estágio IV

É o mais avançado, em que o câncer atinge órgãos próximos ou de outras partes do corpo.

Estágio IVA: O câncer se espalhou para a bexiga ou reto, que ficam perto do colo do útero
Estágio IVB: O câncer se espalhou para órgãos distantes, como os pulmões

Taxa de sobrevida após 5 anos

Os dados abaixo indicam as chances de sobrevida de 5 anos após o diagnóstico de mulheres submetidas a tratamento de câncer de colo de útero de acordo com o estágio da doença. São índices norte-americanos de pacientes tratadas há 10 anos.

Estádio Sobrevida após 5 anos

IA Acima de 95%
IB1 Cerca de 90%
IB2 Cerca de 80% a 85%
IIA/B Cerca de 75% a 78%
IIIA/B Cerca de 47% a 50%
IV Cerca de 20% a 30%

Fonte: www.hcanc.org.br

Câncer de Colo do Útero

O que é câncer de colo uterino?

É o segundo maligno mais freqüente na população feminina,sendo superado apenas pelo câncer de mama.

É possível preveni-lo?

Sim, esse é um tumor que pode ser prevenido, uma vez que sua progressão é relativamente lenta e o exame preventivo permite detectar de forma eficiente as lesões precursoras.

Esse exame consiste na coleta tríplice de material do colo do útero (região interna e externa) e de aparelho sexual feminino (fundo de saco). É um exame de baixo custo e indolor. Sua realização periódica permite reduzir 70% da mortalidade por câncer de colo de útero.

Quando realizar o exame preventivo?

Toda mulher com vida sexual ativa deve se submeter anualmente ao exame preventivo periódico. O exame também deve ser realizado em mulheres que apresentem alterações no ciclo menstrual ou sangramentos sistema reprodutor feminino entre dois períodos menstruais.

O câncer de colo de útero apresenta sintomas?

O câncer de colo de útero não apresenta sintomas na sua fase inicial. O principal sintoma do câncer já localmente invasivo é o sangramento.

Existem fatores de risco para o câncer de colo de útero? Sim.

Vários são os fatores de risco identificados para o câncer de colo de útero, como:

Início precoce da atividade sexual
Pluralidade de parceiros
Falta de hábitos de higiene
Fumo
Uso prolongado de contraceptivos orais

Estudos mostram ainda a associação do câncer de colo de útero com o papilomavírus humano (HPV).

É possível diagnosticar o HPV?

Sim. Atualmente, técnicas de biologia molecular permitem diagnosticar o HPV e distinguir seus diferentes subtipos. A identificação dos diferentes tipos de HPV é fundamental, uma vez que estudos indicam que alguns subtipos de HPV, definidos como de alto risco, estão significativamente associados ao desenvolvimento de câncer de colo de útero.

O câncer do colo uterino é um tumor maligno de progressão relativamente lenta e que não manifesta sintomas na sua fase inicial. O diagnóstico precoce do câncer de colo de útero permite reduzir a mortalidade em até 70%.

O exame preventivo consiste na coleta de material do colo uterino. Esse exame deve ser realizado periodicamente em todas as mulheres com vida sexual ativa e naquelas que apresentam alterações no ciclo menstrual.

Vários fatores de risco já foram identificados para o desenvolvimento de câncer de colo uterino, entre eles o HPV (papilomavrus humano). Existem técnicas capazes de diagnosticar o HPV e distinguir seus diferentes subtipos, auxiliando na prevenção do câncer.

Fonte: www.hospitalsantamarina.com.br

Câncer de Colo do Útero

O câncer de colo de útero se inicia no colo uterino da mulher, que é a parte do útero que fica no fundo da aparelho sexual feminino. O útero é o órgão que envolve o bebê durante a gravidez e ao nascer de parto vaginal, o bebê passa pelo cretal central do colo uterino.

Este tipo de câncer costuma apresentar crescimento lento. Durante vários anos, células da superfície do colo do útero se tornam anormais. No início, estas anormalidades ainda não se caracterizam como um câncer e são denominadas displasias.

Porém algumas dessas alterações ou displasias podem dar início a uma série de alterações que podem levar ao aparecimento do câncer de colo de útero.

Algumas displasias se curam espontaneamente, sem tratamento, mas sendo algumas pré-cancerosas, todas necessitam de atenção para evitar o aparecimento do câncer.

Geralmente o tecido displásico pode ser retirado ou destruído sem atingir tecidos saudáveis, mas em alguns casos, a histerectomia (retirada total do útero) pode ser necessária.

A decisão do tratamento da displasia depende de alguns pontos:

Tamanho da lesão e quais tipos de alterações ocorreram nas células
Se a mulher planeja ter filhos no futuro.
A idade da mulher
A saúde geral da mulher
A preferência pessoal da mulher e do seu médico

Se células pré-cancerosas se transformam em células verdadeiramente tumorais e se espalham mais profundamente no colo uterino ou outros órgãos e tecidos, a doença é chamada de câncer de colo uterino ou cervical (vindo da palavra cérvix, outro sinônimo para colo de útero).

O câncer cervical está dividido em dois tipos principais, baseados no tipo de célula do qual o câncer se originou:

Carcinoma de células escamosas – representa de 85% a 90% de todos os casos
Adenocarcinomas – cerca de 10%

Incidência

No ano de 2003 aproximadamente 12200 mulheres serão diagnosticadas com câncer de colo de útero e estima-se que 4100 morrerão da doença nos EUA.

Entre 1955 e 1992 a incidência deste câncer caiu em 74% devido ao aumento do exame Papanicolau.

Desde 1982 o número de mortes por câncer de colo está em contínua queda para uma média de 1,6% ao ano. Porém a incidência deste câncer permanece alta no Brasil. Estimam-se 20.000 casos novos por ano no país, ocupando o terceiro lugar entre os cânceres mais incidentes no sexo feminino.

Mortalidade

Ainda é a terceira causa de morte por câncer em mulheres no Brasil, com 3.300 óbitos estimados anualmente. Em São Paulo, perfaz 5,9% dos óbitos femininos por câncer; se forem somadas as mortes atribuídas a todos os cânceres do útero, chega-se a 1.233 óbitos (10,2% do total).

Fatores de risco

Os fatores de riscos aumentam as chances do aparecimento do câncer do colo de útero nas mulheres. Alguns destes fatores estão relacionados ao estilo de vida.

O fator de risco mais importante é a infecção pelo papilomavírus humano, o HPV. O HPV é transmitido de uma pessoa a outra através de relação sexual.

O risco de adquirir HPV está aumentada quando:

Se inicia atividade sexual muito jovem
A mulher tem muitos parceiros (ou tem relações com um homem que teve muitas parceiras)
A mulher que tem relações sexuais com homem que apresente verrugas no sistema reprodutor masculino ou outra doença sexualmente transmissível também apresenta maiores chances de desenvolver câncer de colo uterino.
A Infecção por HIV (o vírus da AIDS) também constitui um fator de risco. Uma mulher HIV positiva possui um sistema imunológico menos capaz de lutar para eliminar cânceres iniciais.
Mulheres fumantes têm duas vezes mais chance de câncer de colo do que as não-fumantes.

Outros fatores de risco estão relacionados á circunstâncias fora do controle da mulher:

Mulheres com sistema imunológico suprimidos devido ao uso de corticóides sistêmicos, transplantes ou terapias para outros tumores ou AIDS.
Mulheres de baixo nível sócio-econômico têm maiores riscos, provavelmente por não fazerem exames preventivos regulares.
Meninas menores que 15 anos tem baixo risco deste tipo de tumor. O risco aumenta dos 20 aos 35 anos. Acima de 40 anos as mulheres ainda têm riscos e devem continuar fazendo Papanicolau regularmente.

Sinais de alerta

A maioria das mulheres não apresenta qualquer sinal ou sintoma na fase de displasia ou no câncer de colo inicial. Os sintomas aparecem quando o câncer invade outros tecidos ou órgãos.

Abaixo estão listados alguns sinais e sintomas possíveis de displasia ou câncer cervical:

Pequenos sangramentos fora do período menstrual
Menstruação mais longa e volumosa que o usual.
Sangramento após relação sexual ou ducha vaginal ou exame vaginal.
Dor durante a relação
Sangramento após a menopausa
Aumento de secreção vaginal
Quando apresentam alguns destes sintomas muitas mulheres tendem a ignorá-las por parecer que estão relacionados com condições pouco sérias.
Quanto mais tempo de leva para diagnosticar o câncer de colo e mais tempo se demora em iniciar o tratamento, piores são as chances de cura. Qualquer destes sintomas deve ser relatado ao médico.

Diagnóstico precoce

O exame ginecológico regular é o melhor método para o diagnóstico precoce. Toda mulher sexualmente ativa deve realizar os exames preventivos de acordo com o calendário estabelecido pelo seu médico (a cada 1 a 3 anos).

Se o medico percebe alterações no colo de útero durante o exame ginecológico e no Papanicolaou, ele pode tratar como infecção e depois repetir mais uma vez o exame após o tratamento.

Se o exame continuar alterado, uma colposcopia será feita para checar o colo uterino, procurando áreas suspeitas. O colposcópio é o instrumento que é inserido no sistema reprodutor feminino para o exame.

Este exame não é doloroso e não apresenta qualquer efeito colateral. O colposcópio dá uma visão aumentada e iluminada dos tecidos da aparelho sexual feminino e colo de útero.

O próximo passo pode ser a realização de uma biópsia. A biópsia é um pequeno fragmento retirado de áreas suspeitas para exame microscópico. Se a lesão for pequena, o medico poderá tentar retirá-la totalmente durante a biópsia.

Para a biópsia o médico pode utilizar alguns métodos:

Usar um instrumento para extrair um fragmento do colo de útero.
Dentro co cretal do colo o medico poderá recolher material com uma pequena curetagem, raspando material do cretal cervical.

A biópsia em cone ou conização remove uma parte do colo de útero em forma de cone. Esta técnica é bastante usada para tratamento de lesões pré-cancerígenas ou tumores iniciais.

Com exceção da conização, estes procedimentos geralmente são realizados no consultório medico usando anestesia local. Podem causar sangramento e desconforto semelhante á cólicas menstruais. A conização é feita com anestesia geral ou parcial (peridural, raquianestesia), necessitando hospitalização.

Se a biópsia confirma câncer de colo uterino, o paciente pode ser encaminhado para um especialista para tratamento. O especialista poderá pedir e fazer exames adicionais para avaliar se o câncer está além do colo de útero.

Estadiamento

Após o diagnósticos exames adicionais com radiografias podem ser realizadas para avaliar se o tumor se espalhou para outras áreas do corpo. O câncer é estadiado conforme a sua extensão de acometimento. Sabendo do estágio, o medico pode decidir sobre o melhor tratamento e avaliar prognósticos.

No Estadiamento uma ferramenta chamada de sistema TNM é freqüentemente empregada. É uma maneira de descrever o tumor primário e o acometimento de outras área do corpo.

TNM é a abreviação de tumor (T), linfonodo (node, em inglês) (N), e metástases (M). Baseado no TNM, o câncer é classificado nos estágios:

Estágio 0: O tumor é denominado carcinoma in situ. Em outras palavras, o câncer está superficial no colo do útero, não atingindo camadas mais profundas de tecidos.
Estágio I: O tumor atinge tecidos mais profundos, mas se limita ao útero.
Estágio II: O tumor invade áreas vizinhas ao colo uterino como a aparelho sexual feminino, mas ainda está dentro da área pélvica.
Estágio III: O tumor se espalhou para a parte inferior da aparelho sexual feminino ou da parede pélvica. O tumor pode estar bloqueando os ureteres (tubos que levam a urina dos rins até a bexiga).
Estágio IV: O tumor atinge a bexiga ou o reto ou já atinge órgãos distantes, com os pulmões.

Os termos recorrência ou recaída significam a volta da doença após já ter sido tratada. Ela pode voltar tanto no colo de útero quanto em outra parte do corpo.

Como se espalha

Uma vez que o câncer de colo do útero tornou-se invasivo, ele pode envolver localmente a parte superior do aparelho sexual feminino, parede pélvica, podendo atingir até a bexiga, e ureteres (a ligação dos rins com a bexiga), causando obstrução e insuficiência renal.

O tumor pode também invadir o sistema linfático, atingindo linfonodos na parede pélvica. Metástases através do sangue, atingindo outros órgãos, são muito raras.

Tratamento

Dentre os tratamentos mais comuns para o câncer de colo de útero estão a cirurgia e a radioterapia, mas a quimioterapia e a terapia biológica também são usadas em alguns casos.

O tipo de tratamento que o doente receberá depende do estadio da doença, tamanho do tumor e fatores pessoais como idade de desejo de filhos no futuro.

Cirurgia

A cirurgia remove o tecido tumoral.

Para o câncer cervical que estejam restritos ao colo, os seguintes procedimentos podem ser usados:

A criocirurgia destrói as células tumorais por congelamento.
A cirurgia a laser destrói o tumor usando um feixe de luz intensa.
A conização retira um pedaço do colo em forma de cone para remover o tecido tumoral.
A histerectomia remove o útero e colo. A salpingo-ooforectomia bilateral retira as duas trompas e os dois ovarios e é realizada no mesmo tempo cirúrgico com a histerectomia.

Para tumores que atingem estruturas além do colo, outras opções de cirurgia são usadas:

A histerectomia radical remove o colo do útero, útero, parte do orgão sexual feminino, e linfonodos regionais.
A exanteração pélvica, que remove útero, orgão sexual feminino, colon baixo, reto ou bexiga, geralmente feita após radioterapia.

Radioterapia

A radioterapia utilize-se de radioatividade para matar as células tumorais e impeder o seu crescimento. Na radioterapia externa a radiação vem de um grande aparelho posicionado para direcionar feixes radioativos em determinada direção.

A radioterapia interna ou braquiterapia usa materiais radioativos que são colocados diretamente no colo de útero através de tubos ou agulhas.

Quimioterapia

A quimioterapia usa drogas ou medicamentos para matar as células tumorais. Ela pode ser indicada como tratamento único em doenças mais avançadas.

Uma droga ou combinação de várias drogas podem ser usadas, dependendo de cada caso. A eficácia da quimioterapia, no entanto, para o tratamento da doença metastática é baixa.

A quimioterapia, ultimamente, tem sido utilizada na potencialização do tratamento radioterápico, aumentando a eficácia e as taxas de cura de pacientes com doença em estágios intermediários.

Sobrevivência

A taxa média de sobrevida de um ano das pacientes com tumor de colo uterino é de 89%. A taxa de sobrevida em 5 anos é de 71% (dados americanos).

A chance de sobrevida em 5 anos, em casos iniciais é de praticamente 100%. Para tumores localizados, essa taxa chega a 90%. Para o tumor já invasivo, vai de 10 até 50%, dependendo do grau de infiltração.

Fonte: andre.sasse.com

Câncer de Colo do Útero

O que é Câncer do Colo do Útero

O câncer de colo de útero é o tipo de câncer mais comum entre as mulheres no Brasil, correspondendo a 24% de todos os cânceres, em média. O câncer de colo de útero se inicia no colo uterino da mulher, que é a parte do útero que fica no fundo do órgão genital feminino. O útero é o órgão que envolve o bebê durante a gestação.

Se células pré-cancerosas se transformam em tumores malignos e se espalham mais profundamente no colo uterino, este câncer é chamado de câncer de colo uterino ou câncer cervical. 

O câncer de colo do útero pode ser de dois tipos básicos, tipo de célula do qual o câncer se originou: câncer epidermóide ou carcinoma de células escamosas, o mais comum, ou do tipo adenocarcinoma, que é menos freqüente. O carcinoma de células escamosas pode ser diagnosticado precocemente, mesmo sendo geralmente assintomático.

Isso porque é um câncer facilmente detectável ao exame ginecológico periódico. O câncer de colo de útero desse tipo costuma apresentar crescimento mais lento. Durante vários anos, algumas células da superfície do colo do útero se tornam anormais.

No início, estas anormalidades ainda não se caracterizam como um câncer e são denominadas displasias. Entretanto, algumas dessas displasias de colo uterino podem originar uma série de alterações que podem levar ao surgimento do câncer de colo de útero.

Algumas displasias se curam espontaneamente, sem tratamento. No entanto, as displasias pré-cancerosas precisam de cuidado e de atenção para evitar o surgimento do câncer.

O tecido que apresenta anormalidades pode ser retirado ou destruído sem atingir tecidos saudáveis, na maioria dos casos. Em outros casos, entretanto, a histerectomia, isto é, a retirada total do útero pode ser necessária. A decisão em relação ao tratamento da displasia de colo de útero depende de alguns pontos.

São eles:

A idade da mulher
Os planos futuros de engravidar
O tamanho da lesão
Quais são os tipos de alterações que ocorreram nas células
O estado físico geral e a saúde da mulher

A escolha pessoal da mulher em conjunto com seu médico. Portanto, falar abertamente com o ginecologista é importante para que as decisões sejam tomadas mais sensatamente.

Fatores de Risco

Existem vários fatores que oferecem riscos para a incidência de câncer de colo de útero.

São eles:

1. Doenças sexualmente transmissíveis (DST)

As doenças que são transmitidas por meio de relações sexuais, com ou sem penetração, agridem o organismo da mulher e provocam alterações nas células do colo do útero.

As doenças mais comuns, causadas por vírus, são:

Papilomavírus (HPV)

O HPV pode ser transmitido por meio do contato sexual direto, inclusive sem penetração, com a pele ou com as mucosas infetadas de um parceiro a outro. Raramente a transmissão é feita pelo contato com áreas não-sexuais afetadas. Durante o parto normal, uma mãe que está infectada com o HPV pode transmiti-lo ao seu bebê.

O sintoma mais evidente é a presença de verrugas na pele e nas regiões oral, orificio retal e genital. Ocorrem também corrimentos e pequenos ferimentos na região ano-genital.

Convém ressaltar que nem todas as pessoas que foram expostas ao vírus HPV desenvolvem verrugas genitais. Contudo, quando um indivíduo apresenta verrugas genitais, a chance de que seu parceiro sexual também esteja infetado com o vírus é maior. As lesões provocadas pelo HPV têm crescimento limitado e regressão espontânea.

Os tumores iniciais são visualizados somente com o auxílio de exames mais minuciosos, como a colposcopia. Nas lesões moderadas, normalmente aparecem verrugas ou papilomas de pele. Já as lesões mais avançadas evoluem para câncer de colo de útero.

O HPV genital subdivide-se em: oncogênico, isto é, o que oferece alto risco de desenvolvimento de câncer e não oncogênico: baixo risco de surgimento de câncer.

Herpesvírus (HSV)

O herpes genital é transmitido pelas escoriações na pele ou pelas relações sexuais sem o uso de preservativo (“camisinha”). Outra forma de transmissão é a de mãe para feto.

Se o vírus está presente no momento do parto, o contato do feto com as secreções maternas permite a transmissão do HSV.

O herpes começa geralmente com uma coceira, seguida de ardor nos órgãos genitais e dor de cabeça e febre. Em seguida, aparecem bolhas pequenas, que se transformam em feridas que doem.

Estas feridas demoram aproximadamente 15 dias para desaparecer. Uma característica importante do HSV é a capacidade de manter-se em estado latente, isto é, o vírus aparentemente está inativo e, assim que surge uma oportunidade ele é reativado.

Por isso são conhecidos como vírus oportunistas. Quando a pessoa, que já foi infectada pelo vírus, passa por um desgaste seja ele emocional ou físico, os sintomas reaparecem. Não existe, atualmente, um medicamento capaz de curar definitivamente  o herpes.

A Infecção por HIV (o vírus da AIDS) também constitui um fator de risco. Uma mulher HIV positiva apresenta um sistema imunológico menos capaz de combater um câncer.

2. Fatores sociais

As mulheres mais pobres estão mais expostas ao risco do câncer de colo de útero, pela falta de informação sobre os cuidados com a sua saúde e a higiene; por terem uma alimentação pobre em vitamina A e ainda por procurarem o médico quando já estão doentes.

3. Estilo de vida

Quanto mais jovens as mulheres começam a ter relações sexuais, mais expostas às infecções genitais elas ficam.

Além disso, outros fatores influenciam como:

Múltiplos parceiros sexuais
Quanto maior o número de parceiros sexuais, maior será o risco de contrair doenças sexualmente transmissíveis.
Uso prolongado de anticoncepcionais orais
Falta de higiene

Fumo

O cigarro contém substâncias que, em longo prazo, podem provocar câncer em vários órgãos, inclusive no útero. Mulheres fumantes têm duas vezes mais chance de câncer de colo do que as não-fumantes.

Diagnóstico e Tratamento do Câncer do Colo do Útero

O diagnóstico precoce do câncer de colo do útero, assim como de vários outros tipos de câncer é muito importante. Se o câncer de colo uterino for descoberto na fase inicial, a maioria das mulheres pode ser curada. A melhor maneira de descobrir o tumor no início é fazer o exame ginecológico, o Papanicolaou e  a colposcopia regularmente.Seu médico irá orientá-la em relação à freqüência com que estes exames devem ser realizados.

Esta orientação é baseada na sua idade, em seu histórico médico e nos fatores de risco que você tem para esse tipo de câncer. Também esclareça junto ao seu médico sobre os testes para diagnosticar doenças sexualmente transmissíveis, principalmente se você ou seu parceiro tiveram vários parceiros sexuais.

O Papanicolau é o teste inicial do diagnóstico precoce do câncer de colo do útero. Durante esse exame, o médico coleta as células da abertura do colo do útero e da superfície ao redor.

O material coletado é então examinado para verificar se as células estão normais e se existe inflamação, infecção ou câncer.

Além do Papanicolau, o médico poderá fazer uma colposcopia que é um exame que permite a ele ver se existem células anormais na superfície do colo do útero.

Se o seu médico suspeitar de alguma área do colo do útero durante esse procedimento, ele poderá fazer uma biópsia na região. A biópsia permite um diagnóstico mais preciso do câncer de colo de útero.

A escolha do tratamento depende da exatidão do diagnóstico. As formas pré-cancerosas do câncer de colo do útero são chamadas de displasias. A displasia pode ser tratada com laser, conização (retirada de uma pequena porção do colo do útero) ou crioterapia (congelamento).

Cirurgia ou radioterapia ou ainda os dois juntos são tratamentos usados em estágios mais avançados do câncer de colo uterino. A quimioterapia é usada nos estágios mais tardios ainda.

Algumas vezes, é necessário mais de um tipo de tratamento. Se o câncer não tiver se espalhado e a mulher quiser engravidar no futuro, dependendo do caso, pode ser feita uma conização. Se a mulher não pretender engravidar no futuro, pode-se optar pela retirada de todo útero, isto é, por uma histerectomia.

Para facilitar o diagnóstico precoce do câncer de colo de útero, procure seguir as dicas abaixo:

Faça o Papanicolaou e o controle ginecológico regularmente, segundo as orientações dadas pelo seu médico.
Não fume
Adote medidas para prevenir a infecção por vírus como o HPV e outras DST (doenças sexualmente transmissíveis).
Evite ducha íntima. Se você costuma fazê-la, não o faça mais do que uma vez por mês.
Se você e seu parceiro tiverem outro parceiro sexual, use camisinha em todas as relações sexuais.

Prevenção e Sintomas do câncer do colo do útero

A prevenção do câncer de colo do útero é feita por meio de exames como colposcopia e Papanicolaou. A colposcopia é um exame realizado por meio de um aparelho de aumento que permite identificar com precisão o local e a extensão da lesão uterina.

Mostra o local mais adequado para que seja feita a biópsia e orienta o tratamento, isto é, se uma cirurgia deve ou não ser realizada. O Papanicolaou é um outro exame também chamado pelos médicos de esfregaço cérvico-vaginal.

No Papanicolaou, uma espátula é usada para raspar o colo do útero e o material coletado é colocado em uma lâmina de vidro e será analisado por um médico citologista. Estes dois exames são complementares e devem ser considerados exames preventivos de rotina e realizados uma vez ao ano, a partir do início da atividade sexual.

A segurança de detectar câncer de colo de útero é de praticamente 100% quando os dois exames são realizados em conjunto.

Um dos principais objetivos do exame de colposcopia é da detecção inicial da infecção pelo vírus HPV para que a paciente seja tratada, a fim de impedir o desenvolvimento, do câncer de colo de útero.

A melhor forma de prevenção contra a infecção por HPV é o uso do preservativo durante a relação sexual. Outras medidas que fortalecem a imunidade, como não fumar e boa alimentação também são importantes.

O quadro clínico de pacientes com câncer de colo de útero pode não apresentar nenhum sintoma.  Nesses casos chamados assintomáticos, o tumor é detectado no exame ginecológico periódico.

Algumas pacientes apresentam quadros de sangramento vaginal intermitente, secreção vaginal de odor fétido e dor abdominal associada com queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados da doença.

Um sintoma comum é sangramento fora do período menstrual, principalmente depois da relação sexual, porém esse sintoma aparece em fase mais adiantada do tumor.

A prevenção do câncer de útero é feita com o conhecimento dos sinais de alerta pela mulher, com exames ginecológicos anuais e com o tratamento das doenças que possibilitam o desenvolvimento do câncer.

Procure seu médico e exponha suas dúvidas sempre que sentir necessidade.

Fonte: www.oncoguia.com.br

Câncer de Colo do Útero

O que é colo do útero?

É a parte do útero localizada no final do órgão genital feminino. Por localizar-se entre os órgãos externos e internos, fica mais exposto ao risco de contrais doenças.

O que é câncer do colo do útero?

É um tipo de câncer que demora muitos anos para se desenvolver. As alterações das células que dão origem ao câncer do colo do útero são facilmente descobertas no exame preventivo. Conforme a doença avança, os principais sintomas são sangramento órgão genital femininol, corrimento e dor.

O que pode levar ao câncer do colo do útero?

A principal causa é a infecção por alguns tipos de vírus chamados de HPV – Papiloma Vírus Humano. Fatores como o início precoce da atividade sexual, a diversidade de parceiros, o fumo e a má higiene íntima podem facilitar a infecção.

Como evitar?

Fazendo o exame preventivo (Papanicolaou). As lesões que precedem o câncer do colo do útero não têm sintomas, mas podem ser descobertas por meio do Papanicolaou. Quando diagnosticado na fase inicial, as chances de cura são de 100%.

O que é o exame preventivo?

É a coleta da secreção do colo do útero, utilizando espátula e escovinha. O material é colocado em uma lâmina de vidro para ser examinado posteriormente num microscópio.

Quem deve se submeter ao exame?

Todas as mulheres que têm ou já tiveram atividade sexual, principalmente aquelas com idade de 25 a 59 anos. As mulheres grávidas também podem fazer o preventivo.

Quais os cuidados para a realização do exame preventivo?

Não ter relação sexual, nem mesmo com camisinha, dois dias antes do exame; não usar duchas ou medicamentos órgão genital femininois nos dois dias anteriores ao exame e não estar menstruada (regulada). Em caso de sangramento fora do período menstrual, a mulher deve procurar o serviço de ginecologia.

O exame dói?

O exame é simples e rápido. Pode, no máximo, provocar um pequeno incômodo. No entanto, esse desconforto diminui se a mulher conseguir relaxar e se o exame for feito com delicadeza e boa técnica.

O que fazer após o exame?

A mulher deve retornar ao local onde foi realizado o exame – ambulatório, posto de saúde ou centro de saúde mais próximo – na data marcada para saber do resultado e receber instruções. Tão importante quanto realizar o exame é buscar o resultado.

E se o resultado der alguma alteração?

O médico deverá encaminhar a mulher para a realização de outro exame mais detalhado. Caso seja necessário, será feito um tratamento.

Com que freqüência deve ser feito o preventivo?

Caso o exame não tenha apresentado qualquer alteração, a mulher deve fazer o preventivo no ano seguinte. Se novamente não houver alteração, o exame poderá ser realizado de três em três anos.

Converse com seu médico e informe-se sobre o exame Papanicolaou.

Fonte: bvsms.saude.gov.br