Artérias Coronárias

Artérias Coronárias – O que são

As artérias coronárias constituem-se nos primeiros ramos emergentes da aorta, logo acima do plano valvar aórtico, e seu início pode ser observado nos dois óstios das artérias coronárias, situados nos seios aórticos ou seios de Valsalva direito e esquerdo.

As artérias coronárias e suas ramificações fornecem sangue rico em oxigênio ao coração. Para fornecer ao coração o sangue de que ele precisa, as artérias coronárias precisam estar saudáveis.

A existência de apenas um óstio ou mesmo mais de dois pode ocorrer, embora raramente, havendo relato na literatura de até cinco óstios independentes.

Existe uma grande variação na denominação dos ramos coronários principais, bem como de seus sub­ramos; isto depende da preferência de cada centro ou de cada serviço, embora a Nômina Anatômica proponha a padronização.

Outro aspecto que merece aqui ser comentado diz respeito aos territórios de irrigação pelas artérias coronárias que, embora apresentem inúmeras variações, têm uma disposição mais freqüente.

Em linhas gerais, a coronária direita se encarrega da irrigação do átrio e ventrículo direitos, da porção posterior do septo interventricular, dos nós sinusal e atrioventricular e, ainda, de parte da parede posterior do ventrículo esquerdo.

A coronária esquerda é responsável pela irrigação da parede ântero-]ateral do ventrículo esquerdo, átrio esquerdo e da porção anterior e mais significativa do septo interventricular.

Como a irrigação dos ventrículos é muito mais preponderante do que a dos átrios, quase sempre a descrição se refere aos ramos ventriculares.

Artérias Coronárias – Coração

O coração recebe seu próprio suprimento de sangue das artérias coronárias. Duas artérias coronárias principais se ramificam da aorta perto do ponto onde a aorta e o ventrículo esquerdo se encontram.

Essas artérias e suas ramificações fornecem sangue a todas as partes do músculo cardíaco.

Artéria coronária principal esquerda (também chamada de tronco principal esquerdo)

A artéria coronária principal esquerda ramifica-se em:

Artéria circunflexa
Artéria descendente anterior esquerda

O suprimento das artérias coronárias esquerdas:

Artéria circunflexa – fornece sangue ao átrio esquerdo, lateral e posterior do ventrículo esquerdo
Artéria Descendente Anterior Esquerda – supre a parte frontal e inferior do ventrículo esquerdo e a frente do septo

Artéria Coronária Direita

A artéria coronária direita se ramifica em:

Artéria marginal direita
Artéria descendente posterior

A artéria coronária direita fornece:

Átrio direito
Ventrículo direito
Porção inferior de ambos os ventrículos e parte posterior do septo

A parte principal da artéria coronária direita fornece sangue para o lado direito do coração, que bombeia sangue para os pulmões. O resto da artéria coronária direita e seu ramo principal, a artéria descendente posterior, juntamente com os ramos da artéria circunflexa, percorrem a superfície da parte inferior do coração, irrigando a parte inferior do ventrículo esquerdo e a parte posterior do septo.

Circulação coronariana

O músculo cardíaco, como qualquer outro órgão ou tecido do corpo, precisa de sangue rico em oxigênio para sobreviver. O sangue é fornecido ao coração por seu próprio sistema vascular, denominado circulação coronária.

A aorta (o principal fornecedor de sangue para o corpo) se ramifica em dois vasos sanguíneos coronários principais (também chamados de artérias). Essas artérias coronárias se ramificam em artérias menores, que fornecem sangue rico em oxigênio a todo o músculo cardíaco.

A artéria coronária direita fornece sangue principalmente para o lado direito do coração. O lado direito do coração é menor porque bombeia sangue apenas para os pulmões.

A artéria coronária esquerda, que se ramifica na artéria descendente anterior esquerda e na artéria circunflexa, fornece sangue para o lado esquerdo do coração.

O lado esquerdo do coração é maior e mais musculoso porque bombeia sangue para o resto do corpo.

Qual é a diferença entre artérias, veias, vasos sanguíneos e capilares?

Artérias, veias e capilares são, na verdade, todas as formas de vasos sanguíneos, apenas com diferentes formas e funções no corpo. Os vasos sanguíneos são parte integrante do sistema circulatório, que transfere oxigênio e componentes importantes da vida ao redor do corpo e remove os resíduos. Cada um dos três principais tipos de vasos sanguíneos desempenha seu próprio papel neste sistema complexo, ajudando a manter o corpo humano funcionando com força e saúde totais.

As artérias são os vasos sanguíneos que transportam o sangue do coração. Isso significa que, com apenas duas exceções, as artérias carregam sangue altamente oxigenado para transportar oxigênio aos tecidos do corpo. As artérias são a parte do sistema circulatório com maior pressão, pois obtêm sangue do coração.

A pressão nas artérias difere entre o momento em que o coração se contrai e quando se expande, a pressão sistólica e a diastólica, respectivamente. É essa mudança de pressão que pode ser sentida como um pulso.

A maior artéria do corpo é a aorta, no coração. A aorta recebe sangue do ventrículo esquerdo do coração, então se ramifica em artérias cada vez menores, eventualmente se transformando em arteríolas, que fornecem sangue aos capilares. As artérias pulmonares são outro tipo especial de artéria, que transportam sangue desoxigenado do coração para os pulmões, quando podem ser reabastecidas, descartando seu monóxido de carbono e reunindo oxigênio.

As veias são os vasos sanguíneos que transportam o sangue de volta para o coração, com algumas pequenas exceções. Na maioria das vezes, as veias transportam sangue desoxigenado de volta ao coração, embora não seja o caso nas veias pulmonares ou umbilicais, onde transportam sangue oxigenado. As veias são basicamente tubos que entram em colapso quando não estão cheios de sangue. Dentro das veias, existem retalhos que mantêm o sangue fluindo em direção ao coração, em vez de ser puxado para baixo e acumulado pelos efeitos da gravidade.

O sangue transportado pelas veias, além de ter pouco oxigênio, também é preenchido com dióxido de carbono e várias formas de dejetos celulares. O sangue se move pelas veias de volta ao coração, onde entra no ventrículo direito, onde é bombeado para os pulmões pela artéria pulmonar e, em seguida, retorna ao coração pelo átrio esquerdo.

Tanto as veias quanto as artérias são mais facilmente definidas não pelo conteúdo de oxigênio no sangue, que geralmente é alto para as artérias e baixo para as veias, mas nem sempre, mas sim pela direção do fluxo sanguíneo. As artérias estão sempre movendo o sangue para longe do coração, enquanto as veias estão sempre movendo o sangue para o coração. Os capilares, por outro lado, atuam como intermediários, conectando arteríolas e vênulas.

Os capilares têm a função do sistema circulatório de ajudar a facilitar a troca de várias coisas entre o sangue e o tecido. Quando as artérias levam sangue para uma área do tecido, elas bombeiam o sangue para os capilares, que podem então essencialmente liberar oxigênio, água e nutrientes. O tecido pode então descartar seus resíduos celulares e dióxido de carbono, que os capilares bombeiam de volta para as veias para serem devolvidos ao coração e aos pulmões.

Anatomia e Fisiologia das Artérias e Veias Coronárias

Ao contrário do que se pode imaginar, o coração não se nutre de todo o sangue que por ele passa até ser bombeado para as partes e tecidos do corpo. Ele possui duas artérias chave para sua irrigação, as artérias coronárias, que se iniciam na base da artéria aorta e se disseminam pelo coração. Visto que a maior parte dos casos de infarto agudo do miocárdio são por causa de obstruções nessas artérias, esse trabalho tem o intuito de mostrar a fisiologia e a anatomia dessas, para o melhor entendimento de onde podem ocorrer tais obstruções, por onde é feita a irrigação do coração e quais os ramos principais que saem das artérias coronárias.

Depois que todo o sangue é bombeado pelo ventrículo esquerdo para a artéria aorta, há um refluxo que não entra novamente para o coração porque assim que o sangue é ejetado, há o fechamento das válvulas aórticas, encaminhando, então, o sangue do refluxo para as artérias coronárias.

O retorno venoso do coração é feito por três sistemas: Veias de Tebésio, Sistema venoso intermediário (Veias Cardíacas anteriores) e o Seio Coronário e suas Tributárias.

Artérias Coronárias – Resumo

Coração

Artéria Coronária Esquerda

A coronária esquerda se origina do óstio coroná­rio esquerdo, no seio de Valsalva esquerdo, percorrendo um trajeto posterior ao tronco pulmonar.

A coronária esquerda tem uma extensão que varia de milímetros a poucos centímetros; este pequeno seg­mento, muito calibroso (cerca de 4mm), é denomi­nado tronco da coronária esquerda e apresenta dire­ção anterior, bifurcando-se para originar as artérias interventricular anterior ou descendente anterior e circunflexa.

Em vários casos, que segundo alguns autores pode chegar a 39%, ocorre uma trifurcação originando-se na bissetriz do ângulo formando pela artéria descendente anterior e artéria circunflexa, um ramo chamado diagonalis, que cruza obliquamente a parede ventricular.

A artéria descendente anterior tem direção ante­rior, ocupa o sulco interventricular anterior e se dirige à ponta do ventrículo esquerdo, podendo em alguns casos até mesmo ultrapassá-Ia e prosseguir por poucos centímetros em direção ao sulco interventricular posterior, apresentando comprimento médio de 10-13cm e cerca de 3,6mm de diâmetro.

Há duas categorias de ramos que se originam a partir da artéria descendente anterior: os ramos septais e os diagonais.

Os septais se dirigem ao septo interventricular e se originam a partir da parede posterior da artéria descendente anterior; são intramiocárdicos, ocorrem em número variado, do início da artéria descendente anterior à ponta do ventrículo esquerdo.

Os ramos diagonais se originam lateralmente à pa­rede esquerda da artéria descendente anterior, têm sentido oblíquo, se dirigem à parede late”ral alta do ventrículo esquerdo e são também conhecidos’ como ramos anteriores do ventrículo esquerdo.

A artéria descendente anterior, ainda que geral­mente seja uma estrutura epicárdica, pode converter­se em intramiocárdica em alguns trechos do seu trajeto para depois emergir à sua posição epicárdica habitual.

Estes segmentos de músculo sobre a artéria são denominados ponte miocárdica.

A artéria circunflexa posiciona-se no sulco atrio­ventricular esquerdo e o percorre, desde o seu início, a partir do tronco da coronária esquerda, apresentan­do entre 6 e 8cm de comprimento.

Em cerca de 30% dos casos, a artéria do nó sinusal origina-se da artéria circunflexa em lugar da coronária direita, podendo ocasionalmente, cerca de 10% dos casos, originar-se diretamente do tronco da coronária esquerda. Em seu trajeto, ao longo do sulco atrioventricular, a artéria circunflexa emite inúmeros ramos para a parede lateral do ventrículo esquerdo.

Eles são co­nhecidos como marginais, quanto mais proximais, e ventriculares posteriores, quanto mais distais e pró­ximos ao sulco interventricular posterior. Em uma porcentagem reduzida de casos, a artéria circunflexa pode ocupar o sulco interventricular posterior, caracterizando uma dominância do tipo esquerdo. Neste caso, este ramo recebe o nome de interventricular posterior da coronária esquerda.

Padrões de Dominância Coronária

A distribuição da circulação coronariana pode variar de coração para coração. Para padronizar esta distribuição utiliza-se o conceito da dominância, que determina qual a artéria dominante em relação ao sulco interventricular posterior e região da crux cordis.

Quando a irrigação destas regiões é feita pela coronária direita – que, além do ramo interventricular posterior (ou descendente posterior) pode emitir um ou mais ramos para a parede posterior do ventrículo esquerdo, considera-se que a dominância é direita, o que ocorre em aproximadamente 70% dos casos.

Nos casos em que o sulco interventricular posterior é irrigado pela coronária esquerda, considera-se que o padrão dominante é do tipo esquerdo, o que ocorre em cerca de 16% dos casos.

Há, também, o padrão balanceado (cerca de 14% dos casos), onde a coronária direita e a coronária esquerda atingem a crux cordis, sendo a coronária direita responsável pela irrigação da porção posterior do septo, e a coronária esquerda por toda a parede posterior do ventrículo esquerdo.

Artéria descendente anterior esquerda

Em vista frontal, a artéria descendente anterior esquerda assemelha-se como uma continuidade direta da artéria coronária principal esquerda, formando as duas uma curva reversa em S ¹, com a volta inicial situada ao redor da base da artéria pulmonar, no sulco interventricular anterior; e a segunda volta, ao redor do ápice cardíaco, para cima e para o interior do sulco interventricular posterior.

A artéria descendente anterior emite ramos grandes em duas direções: os que passam sobre a parede livre do ventrículo esquerdo e os que penetram e fazem uma curva posterior no interior do sépto interventricular ². Na parede adjacente do ventrículo direito, um número menor de ramos distribuí-se, embora um único vaso grande possa surgir, em vários casos da artéria descendente anterior, para cruzar diagonalmente sobre a parede anterior do ventrículo direito.

Em nível de válvulas pulmonares, uma pequena artéria curva-se em torno do cone pulmonar para encontrar um ramo semelhante do lado direito. Juntas formam um importante marco anatômico, descrito pela primeira vez por Vieussens.

A partir do tronco de origem, ramos da artéria descendente anterior esquerda surgem num ângulo agudo, distribuindo-se para a parede livre do ventrículo esquerdo ou para o septo interventricular.

Em número de três a cinco em diferentes corações, os ramos septais da artéria descendente anterior fixam-se ao epicárdio e limitam sua variação de amplitude durante o enchimento sistólico.

Também em número de três a cinco, os ramos para a parede livre do ventrículo esquerdo, geralmente seguem um trajeto paralelo aos ramos diagonais da artéria coronária principal esquerda.

Raras vezes a artéria descendente anterior termina na superfície anterior do ápice, o que se pode observar mais comumente é que esta artéria se curva quase sempre ao redor do sulco interventricular posterior, distribuindo ramos para as superfícies posteriores do ápice dos ventrículos esquerdo e direito. Ao chegar ao seu término, encontra-se com ramos distais da artéria descendente posterior.

Artéria circunflexa esquerda

Surge tipicamente num ângulo exato de 90° ou mais, seguindo, em certas ocasiões, um trajeto numa direção quase oposta a da artéria coronária principal esquerda.

A aurícula esquerda se sobrepõe na porção proximal da artéria circunflexa esquerda e na maior parte da área de ?bifurcação? da artéria coronária principal esquerda. A partir de sua origem, próximo à aorta e a artéria pulmonar, a artéria circunflexa esquerda sobe no sulco coronário esquerdo ¹. Esta artéria emerge sob a margem lateral da aurícula, proximalmente ao margo obtuso, para em seguida ser recoberta por gordura epicárdica. Costuma virar-se para baixo no ventrículo esquerdo, no margo obtuso, em direção ao ápice do coração.

?Fornece sempre grandes ramos para a superfície posterior (diafragmática) do ventrículo esquerdo durante seu trajeto ao longo do margo obtuso, incluindo um ou mais ramos bastante grandes que continuam no sulco átrio-ventricular em direção ao sulco interventricular posterior onde se encontram com ramos terminais da artéria coronária direita.

A maior parte do átrio esquerdo e da parede lateral e da parte da parede posterior do ventrículo esquerdo são supridos pelos ramos da artéria circunflexa esquerda.

O nódulo sinusal e a artéria circunflexa atrial esquerda são supridas pelos dois ramos atriais principais. A artéria circunflexa atrial esquerda, que em certas ocasiões costuma terminar sobre a parede posterior do átrio esquerdo, cruza por trás, sobre o sulco átrio-ventricular, para suprir a porção superior do ventrículo esquerdo superior.

Ramos ventriculares desta artéria surgem em ângulos agudos a partir do vaso de origem, e dirigem-se para o margo obtuso iniciando-se do sulco átrio-ventricular, e são aproximadamente paralelos aos ramos diagonais da artéria coronária principal esquerda e a ramos semelhantes que surgem da artéria descendente anterior esquerda.

Artéria Coronária Direita

Dois óstios existem no seio coronário direito, que normalmente, fazem saliências a partir da aorta, numa direção entre a base da artéria pulmonar e o corpo do átrio direito.

Estes óstios dão origem à artéria do cone que forma a metade direita do anel de Vieussens ao nível das válvulas pulmonares. Se a artéria do cone não surgir diretamente da aorta, ela será o primeiro ramo da artéria coronária principal direita. Devido a sua localização estratégica, a artéria cone é tida como uma importante via alternativa da circulação colateral.

A artéria coronária direita situa-se mais profundamente na gordura do sulco átrio-ventricular direito que a artéria circunflexa esquerda, devido ao mesmo trajeto da aorta para o interior do mesmo sulco.

Na maioria dos casos a artéria coronária direita continua o seu trajeto pelo interior do sulco átrio-ventricular posterior direito, para cruzar a cruz do coração e se dividir terminalmente em duas direções; dois ou mais ramos descem no interior do sulco interventricular posterior ou próximo a ele em direção ao ápice do coração, enquanto outro ramo grande continua no sulco átrio-ventricular esquerdo, a meio caminho do margo obtuso, com seus ramos descendentes suprindo quase a metade da superfície diafragmática do ventrículo esquerdo (os ramos terminais da artéria circunflexa esquerda costumam suprir a outra metade).

Perpendicularmente ao vaso de origem, surgem quase todos os ramos ventriculares direitos da artéria coronária direita, enquanto os do sulco átrio-ventricular direito para a parede anterior do ventrículo direito possuem uma saída em espiral quando emergem de sua posição profunda na gordura.

Os ramos ventriculares anteriores direitos são em número de três ou quatro, sendo dominante aquele que segue um trajeto ao longo do margo obtuso.

Estes ramos são aproximadamente paralelos à margem aguda do coração, e dirigem-se para o ápice e o sulco interventricular anterior.

Veias Coronárias

São existentes três sistemas venosos no coração humano. O menor consiste nas veias de Tebésio, não são grandes e nem responsáveis por um grande volume de drenagem venosa.

Primariamente ocorre no átrio e ventrículo direitos, podem ser encontradas no lado esquerdo do coração em certas ocasiões. São mais numerosas próximo aos septos do que nas paredes livres, em ambos os lados do coração. O maior e mais importante sistema venoso é o intermediário, fornecendo a maior parte da drenagem venosa do ventrículo direito.

As veias cardíacas anteriores se formam sobre a parede anterior do ventrículo direito em dois ou três troncos, que drenam na direção do sulco átrio-ventricular direito, o qual cruzam superficialmente ou profundamente à artéria coronária principal direita para que possam desembocar diretamente no átrio direito. Existe uma veia coletora subintimal, em alguns corações, na base do átrio direito para qual drenam as veias cardíacas anteriores.

A drenagem venosa do ventrículo esquerdo ocorre primariamente através do seio coronário e suas tributárias, os quais formam juntos o terceiro maior sistema de veias coronárias.

É útil pensar neste sistema como tendo origem com a veia interventricular anterior; pois ela segue um trajeto paralelo à artéria descendente anterior esquerda na maior parte do sulco interventricular anterior (no entanto, o fluxo sanguíneo ocorre em direções opostas nos dois vasos). A veia interventricular anterior diverge para o sulco atrioventricular, próximo à origem da artéria descendente anterior. No ponto atrioventricular, torna-se conhecida como a grande veia cardíaca, que no ventrículo esquerdo recebe veias tributárias menores. Por volta de meio caminho do trajeto, no interior do sulco atrioventricular esquerdo, esta veia recebe a entrada em curva de uma pequena, entretanto muito importante veia atrial esquerda, conhecida como veia oblíqua de Marshall.

Uma valva incompetente é formada numa localização oposta à entrada desta veia, em uma dobra livre de endotélio.

Esta valva e o ponto de entrada as veia oblíqua de Marshall marcam a divisão anatômica entre a grande veia cardíaca e o seio coronário, que em seguida se estende de seu ponto de entrada para o interior do átrio direito ¹.

Entra a partir das superfícies lateral e posterior do ventrículo esquerdo, próximo à junção da grande veia cardíaca e do seio coronário, uma grande veia tributária (ou mais de uma).

Ao longo do margo obtuso existe uma grande veia denominada veia marginal esquerda. Entre esta margem e o sulco interventricular posterior temos uma veia semelhante chamada de veia ventricular posterior esquerda.

Pode-se observar que em vários casos estas veia são inexistentes ou substituídas por um certo numero de veias tributárias menores.

?A ultima tributária importante do seio coronário é a veia interventricular posterior, que se une a ele numa posição proximal ao óstio atrial direito do seio coronário, drenando algumas vezes sozinha no átrio direito diretamente adjacente ao óstio do seio coronário? (J. Willis Hurst, p.39).

A valva de Tebésio é uma dobra semilunar incompetente de endotélio que protege a entrada do seio coronário no átrio direito.

Algumas veias de Tebésio ou lacunas venosas drenam esta região do septo interatrial diretamente no átrio direito, estando seu óstios próximos ao óstio do seio coronário.

Medindo quase sempre entre um ou dois mm de diâmetro nos corações normais, as anastomoses entre as veias cardíacas anteriores e as tributárias do seio coronário, pode-se concluir que elas são numerosas e especialmente grandes. Entre cada uma das numerosas grandes veias sobre as paredes livres dos ventrículos direito e esquerdo, pode-se observar que existem anastomoses semelhantes. Ainda que o fluxo venoso do miocárdio do ventrículo direito ocorra, em geral, através das veias cardíacas anteriores, e o do miocárdio do ventrículo esquerdo, através do seio coronário.

Fonte: www.manuaisdecardiologia.med.br/my.clevelandclinic.org/www.portal.unimedbh.com.br/www.wgate.com.br/www.texasheart.org/web.unifoa.edu.br/www.beaumont.org